Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Случай второй:
Пациентка 58 лет, со среднеспециальным образованием, в настоящее время пенсионерка, обратилась в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на чувство тревоги и страха перед будущим, сниженное настроение, плаксивость, нарушения сна, а также на приступы слабости, загрудинных болей, колебания артериального давления, обморочные состояния и головокружение. Приступы загрудинных болей, колебаний артериального давления (от 90/110 до 100/150 мм рт. ст.), сопровождавшиеся сильным, мучительным головокружением и обморочными (полуобморочными) состояниями, стали беспокоить больную примерно за полтора года до обращения к психотерапевту.
Всю свою сознательную жизнь эта больная прожила в «городе газовщиков» за полярным кругом, где работала учительницей младших классов. Личная жизнь ее сначала не складывалась, только в 29 лет она вышла замуж, но детей не было. Муж, который был несколько старше больной, умер от инфаркта миокарда, когда ей было 45 лет. Достигнув пенсионного возраста, больная получила жилплощадь в Ленинградской области, неподалеку от единственной своей родственницы – двоюродной тетки, куда и переехала, надеясь на «счастливую старость». Новое место жительства больной понравилось – «зелень, свежий воздух», но смущало отсутствие знакомств.
Примерно через два месяца после ее переезда на новое место жительства муж двоюродной тетки пациентки «слег после инсульта». Сначала за больным ухаживала в основном его жена, а наша пациентка ей только помогала. Однако через небольшой промежуток времени «слегла и тетка». Теперь нашей больной приходилось «каждый день мотаться за 40 километров» в однокомнатную квартиру своих родственников – «готовить, убирать за ними» и т. п. Так продолжалось около девяти месяцев, больная астенизировалась, пыталась госпитализировать тетку и ее мужа, но «врачи отказывали, говорили, что делать им в больнице нечего». На этом фоне возникали незначительные колебания давления и приступы слабости, которым больная значения не придала, хотя настроение уже тогда стало снижаться, эпизодами «было себя жалко», «хотелось плакать».
По прошествии этих девяти месяцев муж тетки умер, и наша больная переехала, чтобы ухаживать за теткой, «а дома-то еще не обжилась, там еще и ремонт не докончен, все побросала…» В течение еще четырех месяцев больная жила на новом месте, «тетка ничего не соображала», «уже, грешным делом, думала, когда ее Бог возьмет наконец». На последнем месяце жизни тетку все-таки госпитализировали, хотя «ничем не лечили», а наша больная продолжала за ней ухаживать «и насмотрелась там, как люди страдают – и сердечные, и те, что с головой лежат, ходить не могут». Тетка больной скончалась в больнице. После похорон наша больная вступила во владение оставшимся от ее родственников имуществом и вернулась домой. «Надо было сразу ту квартиру продать, – рассуждала больная во время психотерапевтической беседы, – но уже сил никаких не было. Вроде и освободилась, а тоска на сердце появилась. Плакала целыми днями напролет».
Непосредственно через неделю-полторы после возвращения домой больная в вечернее время почувствовала сильный приступ загрудинной боли («как пронзило») и вызвала бригаду «Скорой помощи», которая добиралась более двух часов, заставив больную в ужасе думать, что она умрет, так и не дождавшись медицинского вспоможения. Решение врачей «Скорой помощи» нашу больную сильно удивило, поскольку, сняв ЭКГ, те объявили, что «ничего серьезного» у нее нет, но если она хочет, ее могут госпитализировать. Больная отказалась, вспоминая ужасные больничные условия, и решила, что будет умирать дома. Впрочем, умереть ей не удавалось в течение полутора лет, хотя приступы загрудинных болей, полуобморочного состояния, колебания артериального давления (которое больная сама себе измеряла) продолжались все это время, причем всякий раз в вечернее время. Каждый раз приступ сопровождался острым чувством страха смерти, больная представляла, как умрет, что ее найдут только через несколько дней, «по запаху, когда труп станет разлагаться», поскольку родственников у нее нет и никто искать ее не будет.
Сон больной нарушился, причем это нарушение характеризовалось не только трудностью засыпания, но и стандартным пробуждением в 3 часа ночи. Больная просыпалась как от «внутреннего толчка», с сердцебиением и чувством тревоги, «даже корвалол не помогал», который она употребляла в больших количествах (до одного-двух пузырьков в день). В этом состоянии больная отправлялась на кухню, готовила себе какую-нибудь пищу, ела, после чего тревога прекращалась, а наша пациентка могла наконец уснуть. Ее дальнейшие визиты к врачам эффекта не давали, больную просили успокоиться и не нервничать, говорили, что у нее «все в пределах возрастной нормы». Из чего больная делала вывод, что от нее просто хотят отвязаться, от чего депрессивные составляющие ее расстройства только прогрессировали. Наконец после вторичного совета врача обратиться за помощью к психотерапевту она согласилась взять направление в Клинку неврозов им. академика И.П. Павлова, хотя «ничего хорошего от этого не ждала». «Хотят сдать меня в психушку, а у меня не голова, а сердце», – заявила больная на первом приеме у лечащего врача.
Больной проводилась системная поведенческая психотерапия (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), которая включала в себя, с одной стороны, освоение навыков снижения тревоги и торможения вегетативных приступов, с другой стороны – ориентировала больную на поиск новой работы и на установление новых социальных связей. После семи психотерапевтических сеансов болезненное состояние пациентки купировалось, далее велась работа по ее социальной адаптации и выработке новых жизненных планов. В настоящее время положительный катамнез составляет около трех лет, и, несмотря на появление неблагоприятной соматической симптоматики (постепенное развитие гипертонической болезни с доброкачественным течением), обусловленной возрастом, сама больная оценивает свое состояние как хорошее, поскольку прежние приступы более не возникают, не отмечаются и тревожно-депрессивные расстройства, нормализовался сон. Больная работает в детском саду нянечкой, подружилась с несколькими сверстницами, с которыми у нее «культурная программа».
Третий вариант развития соматоформной вегетативной дисфункции характерен для тех ситуаций, когда в результате тяжелого стресса, сопряженного с опасностью для жизни пациента, происходит фиксация избыточной, сверхсильной реакции на этот или сходный с ним психотравмирующий фактор. По сути речь идет о своего рода сенсибилизации психики, причем, учитывая ее способности к ассоциации и абстракции, вызвать «анафилактический шок» психического свойства может – после подобной сенсибилизации – не только тот прежний стрессор, но и любой другой, который так или иначе напоминает, ассоциируется, связан (или может быть связан) с ним.
Только при поверхностном взгляде на проблему может показаться, что речь идет о каких-то чрезвычайных случаях, на самом же деле они встречаются сплошь и рядом. Пережитое человеком оперативное вмешательство (включая в целом безобидные операции, но сопровождавшиеся общим наркозом); более или менее серьезная травма, но полученная при впечатляющих воображение обстоятельствах; шантаж и угрозы со стороны конкурентов; страх перед налоговыми и другими правоохранительными органами, который так или иначе материализовался; ужас, пережитый человеком в самолете при каких-то неполадках во время полета; ну и, конечно, любое участие в «локальном военном конфликте», «террористических актах» и т. п. В конечном итоге «факт угрозы» (то есть соответствующая оценка ситуации) всегда связан с интеллектуальными способностями пациентов, а также с его знаниями и субъективным опытом. Главное же здесь – не сила и реальность угрозы, а то, насколько сильно человек испугался под воздействием этой угрозы, насколько сильно он ощутил «близость смерти» или «тяжелого, мучительного страдания».
Интересно, что именно этот, третий вариант развития вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) превалирует в случаях, когда это заболевание возникает у лиц, страдающих алкоголизмом. Алкоголики, как правило, считают себя исключительно здоровыми людьми (что, впрочем, иногда кажется сущей правдой, учитывая их способность переносить столь отчаянные интоксикации). И, видимо, именно вследствие этой, в целом достаточно странной и слишком оптимистичной убежденности алкоголиков в качестве своего здоровья возникающий вегетативный пароксизм оказывается для них настоящим «громом среди ясного неба». Врача же, знающего о влиянии алкоголя на мозговую ткань и о вегетативных расстройствах больных с органическим поражением головного мозга, подобные пароксизмы вряд ли могут удивить.
Чаще всего такой вегетативный приступ возникает у человека, злоупотребляющего алкоголем, после запоя, в состоянии тяжелой абстиненции. Сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, слабость, головокружение (которых, возможно, не наблюдалось прежде), чувство удушья и т. п. симптомы могут показаться алкоголику свидетельством наступающей смерти. Раньше никаких «проблем со здоровьем», как он считает, у него не было, а потому подобные симптомы явно свидетельствуют о сбывающихся прогнозах родственников и знакомых: «водка тебя убьет». Этот испуг только усиливает возникший вегетативный приступ, возникает ощущение, что смерть уже рядом, уже раскинула над ним свое покрывало. В панике больной решает, что данные «сердечные симптомы» связаны с приемом избыточных доз спиртного, и у него формируется страх перед его употреблением, «потому что от него может остановиться сердце» и т. п.
Возникает так называемая спонтанная ремиссия: страх перед смертью заставляет алкоголика отказаться от своего пагубного пристрастия. Однако происходит это за счет развития «невроза страха», или, иначе говоря, вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства). Больной начинает постоянно прислушиваться к своему организму, а любые проявления своей вегетативной дисфункции (в значительной степени обусловленной органическими причинами, что, кстати, сказывается и на клинике этих вегетативных расстройств, не вполне обычной для рядовой вегетососудистой дистонии) рассматривает как «последние звоночки». Перед врачом-психотерапевтом в этом случае стоит непростая задача: излечение от вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) может вернуть этому больному бутылку, а нелечение – есть не лечение, которое оборачивается ипохондризацией и психопатизацией больного. В любом случае тактика психотерапевтического лечения такого больного весьма специфична, но в целом она может дать хорошие результаты.
Все указанные ситуации, да и многие другие, подобные им, могут запечатлеваться в психике человека, а потом эта – та, прошлая – реакция способна проявиться на свет с новой силой при внешне абсолютно нейтральных, не представляющих никакой угрозы обстоятельствах. Реакция эта будет, разумеется, тревожно-фобической, что опять же, как и в вышеперечисленных случаях, может быть не осознано больным в должной мере; впрочем, определенная, весьма существенная степень осознания здесь возможна, но происходящее с больным будет искажено его негативным субъективным опытом, так что даже нейтральное событие будет казаться этому человеку «действительно опасным». Так или иначе, но симптомы вегетативной дисфункции – эти извечные составляющие тревоги и страха – могут вырвать пальму первенства у действительного стрессора (или псевдострессора) и заставят человека думать, что с его здоровьем что-то по-настоящему не в порядке. Причем, когда мы говорим «думать», не следует толковать это как собственно «мышление» («размышление», «предположение», «соображение»); человек, испытывающий дискомфорт, связанный с психогенным вегетативным кризом, не столько думает о своей болезни, сколько ощущает ее, он чувствует «инфаркт», «сердечную недостаточность», «разрыв сердца», «лопающиеся сосуды» и т. п.
Чаще всего между психической сенсибилизацией и последующей манифестацией соматоформного вегетативного расстройства, как правило, проходит какой-то, зачастую весьма значительный, период времени. Однако в ряде случаев от сенсибилизации до развития соматоформного вегетативного расстройства проходят какие-то считанные минуты или часы.
Случай третий:
Пациент 25 лет, преуспевающий молодой бизнесмен, с налаженной семейной жизнью и бытом, без признаков какой-либо акцентуации, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «сердечные приступы» (увеличение частоты сердечных сокращений, колебание артериального давления, чувство жара, а также выраженная потли– вость и частые мочеиспускания), протекающие на фоне выраженной тревоги и сопровождающиеся страхом смерти, однако без признаков выраженной ипохондризации.
Данные состояния возникали в течение полугода. Непосредственно перед этим пациент стал участником дорожно-траспортного происшествия, где машина, в которой он находился в качестве пассажира, вышла из под управления шофера, выехала на тротуар, сбила пешехода, который скончался на месте, и врезалась в дерево. Водитель автомобиля также скончался, жена пациента, также находившаяся в этой машине, получила серьезные травмы. Сам пациент был осмотрен врачами прибывшей «Скорой помощи», однако никаких травм в этот момент, кроме поверхностных ушибов, у него обнаружено не было. Через несколько часов после аварии состояние пациента резко ухудшилось, его родители настояли на обращении за медицинской помощью. В районной больнице пациенту был поставлен диагноз «разрыв селезенки», и он был немедленно прооперирован.
Постоперационный и реабилитационный периоды прошли благополучно, и поскольку его жена получила травму, сопряженную с большими издержками в уходе, необходимостью нескольких повторных оперативных вмешательств (множественный, осложненный перелом нижней конечности), сразу же по своей выписке из стационара он включился в оказание всевозможной помощи супруге. Лечение его жены происходило тяжело, возникли гнойные осложнения, свищи, долго не восстанавливалась функция поврежденной конечности, был наложен аппарат Елизарова и т. д. и т. п. Кроме того, его супруга дала реактивный невроз, в связи с происшедшим постоянно плакала, тревожилась за свое будущее, была всем недовольна. Таким образом, необходимость решения большого количества проблем, связанных с лечением жены, а также бытовых и финансовых вопросов оттеснила на второй план издержки его собственного состояния.
Когда же ситуация в целом нормализовалась, появилась некоторая определенность, а все вопросы уже более-менее решались в обычном порядке, во время служебной поездки, в душном купе поезда у этого молодого человека произошел вегетативных пароксизм, что, в сущности, не странно, учитывая всю ту совокупность стрессовых обстоятельств, в которых он волею судьбы оказался. Поскольку рассматриваемая нами сенсибилизация к любому событию, так или иначе связанному с опасностью для жизни, у данного пациента уже была сформирована, появление страха смерти также нельзя считать чем-то сверхъестественным. Промаявшись ночь на верхней полке купе, разбитый и измученный к утру, он провел тяжелый день, насыщенный встречами, серьезными переговорами и проч. Вечером ему снова предстояло садиться в поезд, однако одно воспоминание о состоянии, пережитом прошлой ночью, вызвало в нем чувство острой тревоги, которая, по всей видимости, и спровоцировала новый вегетативный пароксизм. Убедившись таким образом в плачевном состоянии своего здоровья, пациент стал испытывать почти перманентный страх будущего «сердечного приступа», который усиливался с наступлением каждого вечера. Вполне естественно, что у него нарушился сон, а потому состояние утром было весьма незавидным. Учитывая же то, что не слишком успешное лечение его жены перешло в своеобразную хроническую форму, картина его психологической жизни представляется весьма и весьма незавидной.
В целом, если рассматривать реакцию пациента с точки зрения его сознательных установок и умозаключений, он перенес все указанные выше события стоически, однако происшедшее, по всей видимости, возымело куда более сильный эффект на уровне его подсознания, более глубинных структур психики, и потому возникший на фоне постоперационной астенизации вегетативный пароксизм «лег на подготовленную почву». Конечно, вся эта ситуация актуализовала в его сознании тему «смерти», по вполне понятным причинам «витавшую в воздухе»; возник страх, что привело к условно-рефлекторному закреплению данного вегетативного пароксизма. Дальнейшая понятийная (сознательная) разработка этого эксцесса завершила формирование его «симптома», а точнее говоря – соматоформного вегетативного расстройства.
После психотерапии, проведенной по специальной методике, разработанной в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), приступы купировались и страх смерти полностью редуцировался. Однако вегетативные пароксизмы, хотя и в несколько «сокращенном» виде, возобновились спустя некоторое время (что в целом типично для данного заболевания), но использование пациентом тех навыков редукции вегетативных условных рефлексов, которые были освоены им в процессе психотерапии, позволили затормозить развитие приступов. Ощущение собственной роли в возникновении своей симптоматики, а также возможности ее успешного устранения «своими силами» являются залогом благоприятного прогноза. Позитивный катамнез этого случая на сегодняшний день составляет два с половиной года.
Итак, мы рассмотрели три варианта развития соматоформной вегетативной дисфункции, где на смену стрессу приходит психогения, завершающаяся формированием дезадаптивного условного вегетативного рефлекса, который в сущности сам теперь становится стрессором и определяет психогению последовательной и неуклонной ипохондризации. Именно поэтому чем больше срок между манифестацией соматоформной вегетативной дисфункции и началом ее полноценного психотерапевтического лечения, тем меньше вероятность того, что эффект от терапии будет стопроцентным (Кашкарова О.Е., Курпатов А.В., 2001). Кроме того, следует отметить, что данные «генезы» соматоформной вегетативной дисфункции могут иметь место в виде своеобразных «микстов», ассоциируясь между собой, а не только отдельно друг от друга.
Вегетативный условный рефлекс и вторичная психогения
После того как нами рассмотрены процессы комплексного реагирования организма человека на стрессор, феномены «скрытых» (по крайней мере, от сознания) стрессов, а также варианты развития первичной психогении в ответ на эти «скрытые» стрессоры, следует перейти к основному, может быть, вопросу, касающемуся сути вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства).
Соматоформное вегетативное расстройство, конечно, является неврозом, но, как ни странно, «невроз» – это не диагноз, а скорее указание на плоскость локализации патологии; не случайно данный термин планомерно вытесняется из научной литературы понятием «пограничное психическое расстройство». Разумеется, последнее куда шире, нежели «невроз», однако понятие «пограничное психическое расстройство» переняло от своего предшественника главное – решающую роль в развитии этой патологии играют, грубо говоря, нормальные психические механизмы, оказавшиеся в ненормальных условиях. [30] Соматоформная вегетативная дисфункция относится именно к этой «расширенной» части – пограничных психических или, если угодно, невротических расстройств. Дело в том, что первичный стресс, вызвавший первичную психогению, достаточно быстро оттесняется на второй план, в ход вступает стрессор номер два, который ведет к образованию вторичной психогении.
30
Пограничные психические расстройства, или «малая психиатрия», противопоставляются в отношении к так называемой «большой психиатрии», или, проще говоря, к эндогенным (или психотическим) психическим расстройствам. В случае последних ведущую роль в развитии патологии играют эндогенные факторы, истинная природа которых наукой до сих пор не выяснена (предполагаются генетические, биохимические, нейродинамические и прочие процессы, даже вирусная природа поражения).
Этим вторичным стрессором являются формирующиеся и постепенно закрепляющиеся у больного с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) условные вегетативные рефлексы сердечно-сосудистой системы (а также, возможно, и патологические рефлексы других органов и систем). После того как это патологическое рефлекторное образование закрепилось, в принципе оно может существовать уже и вне «личностного конфликта», вне «стрессовой ситуации», спровоцировавшей возникновение этого рефлекса, то есть, что называется, на «ровном месте», на фоне «полного благополучия». Однако теперь уже эти патологические вегетативные условные рефлексы сами по себе, хоть и сдобренные соответствующими размышлениями пациента о своей «тяжелой и неизлечимой болезни» – или «скорой смерти», – начинают выполнять роль стрессора, вызывающего вторичную психогению. Последняя уже носит черты отчетливого ипохондрического расстройства, когда у пациента существует объяснимый страх за собственную жизнь, который субъективно переживается и перерабатывается, превращаясь в фактическое содержание тревожного или тревожно-депрессивного психического расстройства (см. схему № 2).
Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, начинают читать специальную медицинскую литературу, лечить себя нетрадиционными «щадящими» методами. Образ жизни все более сводится к избеганию провоцирующих ситуаций, интеркуррентных заболеваний либо наоборот – к «профилактическим» мероприятиям по укреплению здоровья в виде специально подобранных физических нагрузок, диет и т. п. Проецируя на ближайшее окружение свои болезненные состояния, пациенты постоянно требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха не только при обострениях, но и при ослаблении либо исчезновении симптоматики. Столь выраженное стремление к условной выгоде («вторичной выгоде», «манипулятивное поведение»), вплоть до перекрывания режима деятельности в ущерб семье, не сопровождается, однако, явным снижением профессиональной адаптации: в служебной обстановке пациенты с соматоформными расстройствами и нарастающей ипохондризации, как правило (если рабочее место не является «условным сигналом» или в этом нет «вторичной выгоды»), выявляют признаки заболевания лишь в минимальной степени. В целом у пациентов нарастают капризность, раздражительность и эгоцентризм.