Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Можно сказать, что с этого момента у больных начинает развиваться невроз второго уровня с явной склонностью к декомпенсации психопатических черт характера, который, по большому счету, к изначальной стрессовой (психотравматической) ситуации никакого причинного отношения не имеет. В каком-то смысле этот «невроз второго уровня» – есть реакция пациента на его соматическое состояние, то есть нечто сильно напоминающее банальную нозогению, так свойственную больным с теми или иными заболеваниями терапевтического профиля (как, например, психологическая реакция больного на перенесенный им инфаркт миокарда и т. п.). Разница, конечно, здесь есть, и существенная, больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), по большому счету, с терапевтической точки зрения здоровы (недаром терапевты говорят о «благоприятном прогнозе») – «хоть в космос отправляй».
Нозогения (тревожно-депрессивная, а также ипохондрическая симптоматика), развивающаяся у больного, перенесшего инфаркт миокарда, конечно, кажется нам куда более оправданной, нежели нозогения больного с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), когда тот тревожится по поводу в целом абсолютно безопасных для его здоровья вегетативных рефлексов, актуализирующихся такими условными раздражителями, как, например, вид замкнутого пространства, звук в общественном транспорте и т. п. Однако для психического расстройства «обоснованность» или «необоснованность» страха никакого значения не имеет, это – явление иррациональное (да и в любом случае испытывать страх – и глупо, и бессмысленно, и вредно).
В конечном счете и инфаркт, как известно, тоже может быть спровоцирован сильным эмоциональным переживанием (не говоря уже о хорошо изученной роли психического фактора в развитии гипертонической болезни и атеросклероза (Губачев Ю.М. с соавт., 1993) но нозогению все-таки в данном случае мы рассматриваем именно как нозогению, а не как явление некого тотального невроза, сначала приведшего к инфаркту миокарда, и затем выразившегося в ипохондрической симптоматике. То есть здесь мы почему-то разделяем «невротический фон», способствующий развитию сердечно-сосудистого заболевания, и реакцию пациента на психотравмирующий фактор, которым становится для него инфаркт миокарда. Но заметить то, что формирование вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) и развитие этой патологии – суть «разные неврозы», с разными инициирующими агентами и разным по содержанию патогенезом (первичным стрессором и первичной психогенией, а также вторичным стрессором и вторичной психогенией, соответственно), почему-то никак не хотим.
И хотя при простом произнесении (то есть без разъяснения всех представленных здесь нюансов) это и кажется абсолютной тарабарщиной, но дело обстоит именно таким образом: собственно соматоформное вегетативное расстройство (если не учитывать всех стадий формирования данного заболевания, а обратиться сразу к моменту его поступательного развития) – это психогения, где в качестве психотравмирующего фактора выступает патологический условный вегетативный рефлекс, или даже, если выразиться еще категоричней, – нозогения, возникшая как реакция на этот патологический вегетативный условный рефлекс.
Впрочем, в настоящее время к рефлекторной теории медицинская общественность относится более чем сдержанно, хотя постигшее эту целую научную отрасль забвение, конечно, не заслужено. Многим врачам кажется, что они сталкиваются с рефлексами только во время неврологического обследования больного, словно бы рефлексы в человеческом организме ограничиваются коленным, глотательным и в лучшем случае брюшным. Однако рефлекторная теория присутствует в практике врача любой специальности всецело и перманентно, в чем совершенно нетрудно убедиться. Несмотря на то что понятие «вегетативный условный рефлекс» звучит даже несколько диковато для современного врача, именно с этого условного рефлекса и начинается, как правило, освоение им рефлекторной теории и в школе, и высшем учебном заведении. Дело в том, что условная слюноотделительная реакция у «собаки Павлова» на свет лампочки или звук звонка – это не что иное, как именно вегетативный условный рефлекс.
В середине ХХ века физиология окончательно и бесповоротно описала целую бездну разнообразных вегетативных условных рефлексов – пищеварительного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, вегетативные рефлексы выделительного аппарата, половые условные рефлексы, а также так называемые сомато-двигательные условные рефлексы, некоторым образом примыкающие к вегетативным, поскольку и те и другие являются по существующим классификациям «эффекторными».
Условные рефлекторные реакции удалось получить не только на слюнных железах, которые были основной «экспериментальной моделью» школы И.П. Павлова, но также на базе самых разнообразных изменений деятельности сердца, условные рефлексы с сосудорасширяющим и сосудосуживающим эффектом, даже условно-рефлекторные сокращения селезенки! Не менее впечатляющие результаты, впрочем, были получены и в экспериментах с другими органами и системами.
Поскольку же в настоящем пособии речь идет о вегетососудистой дистонии, то имеет смысл напомнить, что, например, сочетание гудка с внутривенной инъекцией экспериментальному животному (собаке) нитроглицерина, вызывающего учащение сердцебиений и характерное изменение электрокардиограммы (уменьшение зубцов Q, R, S, рост зубцов P и T, изменение формы интервала S – T), приводило к тому, что уже после 25–30 сочетаний один только гудок, не подкрепляемый инъекцией нитроглицерина, мог вызывать те же самые изменения сердечной деятельности, что совершенно объективно регистрировала запись электрокардиографа. Правда, для упрочения этого рефлекса требовалось, как правило, большее (до 100) подобных сочетаний условного стимула (гудка) с безусловным (нитроглицерин), однако после того, как условный рефлекс закреплялся, угасить его было куда сложнее, на это уходило до 300 применений гудка без безусловного подкрепления (то есть одного только гудка).
Аналогичные результаты с той или иной количественной разницей были выработаны в экспериментальных условиях на животных и при безусловном подкреплении условного стимула введением морфина, строфантина, ацетилхолина (урежающих сердечный ритм), адреналина (учащающего сердцебиение) и т. п. Причем на этих условных вегетативных рефлексах удавалось выработать и так называемую дифференцировку, когда, например, на метроном одной частоты вегетативная реакция возникала, а на другую частоту этого же метронома – отсутствовала (Дмитриев А.С., 1974).
Многочисленные условные вегетативные рефлексы сердечно-сосудистой системы, которые удалось сформировать в результате бесчисленного количества экспериментов, позволили выявить важную закономерность. Так оказалось, что вегетативные условные рефлексы, образованные на базе разнообразных изменений деятельности сердца, характеризовались следующим: они возникали лишь после 25–50 сочетаний условного раздражителя с безусловным, то есть относительно трудно, но вместе с тем были и столь же устойчивы, угасая лишь после многих сотен раз отдельного (то есть без подкрепления безусловным раздражителем) предъявления условного стимула (гудка, вспышки света и т. п.). Сосудистые вегетативные условные рефлексы (сосудосуживающий и сосудорасширяющий) формировались примерно с теми же затруднениями, однако характеризовались высокой интенсивностью, зачастую значительно превышавшей интенсивность безусловно-рефлекторной реакции. Иными словами, после того как соответствующий сосудистый вегетативный условный рефлекс был сформирован, на условный раздражитель сосуды экспериментального животного реагировали даже с большей интенсивностью, нежели на естественные (безусловные) раздражители!
Почему эти закономерности следует считать существенными? По ряду причин, хотя нас здесь интересуют только те, которые практически приложимы к феноменам формирования и развития вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции).
Во-первых, нас может смутить тот факт, что условные вегетативные рефлексы достаточно долго устанавливаются, тогда как на практике мы видим, что нашим больным зачастую оказалось достаточно одного «заветного» сочетания. Например, человек, по его утверждениям, лишь однажды переживший вегетативный пароксизм в метро, в дальнейшем испытывает страх появления этого приступа, хотя, судя по данным экспериментов, подобных сочетаний условного раздражителя (обстановка метро) и безусловного (спонтанного, на фоне психологического стресса, в целом естественного, вегетативного пароксизма) должно было быть как минимум 25.
Во-вторых, что тоже, как кажется, сильно противоречит данным экспериментальных исследований: когда в процессе психотерапии мы применяем действие условного раздражителя (например, той же обстановки метро), приступ или не появляется вовсе, или значительно слабее обычного, но и в этом случае редуцируется полностью уже на 3-10 раз. Напомним, что в эксперименте угашение вегетативного условного рефлекса сердечно-сосудистой системы происходило только на трехсотый раз (а в ряде случаев и больше того).
Данные кажущегося несоответствия достаточно просто разрешаются, если мы учтем все, о чем шла речь выше. Во-первых, формируется вегетососудистая дистония (соматоформная вегетативная дисфункция), не как вегетативный условный рефлекс, а как психогенная реакция на первичный, как правило, «скрытый» стрессор. Первый вегетативный пароксизм, причины которого пациенту не видны, вызывает у него выраженное чувство страха, а также целый ворох мыслей, касающихся того, что он «может умереть», что он «упадет и никто не окажет ему помощи», что он «еще молодой, а здоровье ни к черту». Кроме того, как мы уже говорили выше, этот «симптом» (вегетативный пароксизм со страхом смерти) сразу же начинает выполнять некие функции внутри психического аппарата пациента. Этот симптом или обеспечивает ему уход из какой-то неприятной ситуации (семейной, рабочей, любовной и т. п.), или вызывает к нему внимание со стороны тех лиц, чье внимание для нашего пациента весьма и весьма желательно (например, мужа, родителя, начальника и т. п.). Все это оказывается неосознаваемым больным положительным подкреплением его страха, причем именно страха, то есть, если можно так выразиться, психологического поведения пациента в соответствующих ситуациях (общественный транспорт, рабочее место, собственная квартира и т. п.), а не вегетативной реакции.