Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
В дальнейшем, то есть на уровне пока лишь формирования вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), проблема заключается не в патологическом вегетативном условном рефлексе, а в закреплении соответствующих мыслей и чувств пациента (психогенно обусловленный страх возникновения «сердечного приступа» в замкнутом или на открытом пространстве, мысли по поводу того, что «в метро мало воздуха», а «на открытом пространстве сужаются сосуды» и т. п.), которые и приводят к формированию выраженного негативного аффекта, который в свою очередь и провоцирует (грубо говоря, в качестве естественного – безусловного раздражителя) по механизму симпатоадреналовой активации соответствующие вегетативные пароксизмы.
Собственно патологический условный вегетативный рефлекс появится значительно позже, после многократных сочетаний этих мыслей и чувств (которые тоже являются «сигналами», только не вне-, а внутрипсихическими) с
После того как заболевание перешло в фазу своего развития, когда «сердечные» или какие иные подобные «приступы» стали появляться «спонтанно», пациент обретает уверенность в том, что он и в самом деле «неизлечимо болен», что у него «патология, которую врачи не могут обнаружить»; что «если бы не спонтанность возникновения приступов, то можно было бы думать, что проблема в самом метро, однако теперь сомнений нет – дело в его здоровье, хотят признавать это врачи или нет». Количество условных раздражителей увеличивается (это феномен, когда к прежнему условному раздражителю присоединяется другой, а за ним следующий, хорошо известен и исследован – «условные рефлексы второго, третьего и т. д. порядка»), сами патологические условные вегетативные рефлексы постоянно подкрепляются страхом пациента за свое здоровье и жизнь, а также страхом, связанным с чувством неопределенности и т. д. Далее этот условный рефлекс может существовать неограниченно долго (ограничения тут собственно с механикой этого рефлекса уже никак не связаны), подкрепляясь, кроме прочего, изменившимися условиями существования пациента, пораженного «тяжелой болезнью», которые, как говорится, и нести тяжело и бросить жалко.
Вместе с тем (и тут мы уже переходим ко второму кажущемуся несоответствию клинической картины вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) в динамике, данным экспериментального исследования) понятно, что теперь этот вегетативный условный рефлекс держится, что называется, на честном слове: не думай о нем пациент (или думай иначе), перестань обращать на него внимание, перестань беспокоиться, наконец, на счет его появления, и он уйдет сам собою, постепенно и почти незаметно. Однако развивающаяся ипохондризация подобному в принципе возможному благоприятному ходу событий, как правило, препятствует.
Что же происходит в процессе психотерапии (тут мы касаемся только этого частного аспекта проводимой нами терапии)? Во-первых, с помощью специальных техник изменяются сами мысли, поддерживающие болезненное состояние пациента, подрывается, так сказать, основа его ипохондризации. Во-вторых, он осваивает навыки снижения проявлений своей вегетативной дисфункции с помощью специальных психотерапевтических методов (включая техники так называемой «десенсибилизации»). В-третьих, он начинает активно подкрепляться позитивными стимулами в тот момент, когда его приступы не возникают, что создает новые условные вегетативные рефлексы, но не в связи с демонстрацией возможностей его вегетатики, а в случае недемонстрации этих возможностей. Наконец, что является, наверное, самым главным: всеми средствами, как психотерапевтическими, так и психофармакологическими, на базе указанных действий и мероприятий производится активное снижение чувств страха у этих больных.
Разумеется, все это позволяет достаточно быстро справиться с редукцией (угашением) патологических вегетативных условных рефлексов этого «сердечного приступа». Кроме того, поскольку условными стимулами, побуждающими вегетативные пароксизмы пациента, оказываются уже не сами обстоятельства, а мысли об этих обстоятельствах, то на самом деле количество «столкновений» его с этими условными стимулами, но без соответствующего подкрепления, оказывается в процессе психотерапевтической работы значительно больше, чем нужные сто, триста, четыреста экспозиций.
И наконец, как показали эксперименты, в которых испытуемые смотрели кадры пугающего кинофильма, а состояние их вегетативной системы при этом менялось дополнительно с помощью искусственного введения в кровь адреналина, если человек понимает, что причина его вегетативного дискомфорта связана не с какими-то внешними обстоятельствами, а с выбросом (или вбросом) в его кровь адреналина, то интенсивность его переживаний (и вегетативных реакций соответственно) оказывается значительно ниже, чем даже если ему (контрольная группа) просто демонстрировать этот фильм, не вводя дополнительно адреналина (Schachter S., Singer J.E., 1962). Иными словами, физиологическое понимание происходящих у человека психических переживаний способно значительно снизить последние. Вот почему подобная разъяснительная деятельность важна как в процессе психотерапии, так и на обычном терапевтическом приеме у врача-терапевта.
Но вернемся к феноменам возникновения вторичного стрессора (условного вегетативного рефлекса) и вторичной психогении (ипохондризация больного по типу нозогении) в процессе развития вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства)…
Врачи-терапевты часто отрицают роль психогенного фактора в данной патологии по тем же самым основаниям, по которым отрицают его и больные со сформировавшейся уже у них условной вегетативной реакцией (рефлекторным «сердечным приступом»). Врачи-терапевты точно так же не находят у своих пациентов типичной психогении (вроде бы никто не умер, семейные обстоятельства, по крайней мере по внешним признакам, благополучны и т. п.), не замечая при этом психогении, которая вызвана у данного пациента не конфликтом с начальством или изменой мужа, а его страхом перед развитием «сердечного приступа»; причем врач зачастую полагает этот страх в некотором смысле весьма резонным. Сами пациенты на этой стадии заболевания, как правило, и не так сильно тревожатся, пообвыкнувшись за несколько лет со своими приступами, что делает их скорее похожими на сердечно-сосудистых больных, нежели на «невротиков».
Кроме того, врачи-терапевты не видят и «личностного конфликта», о котором привыкли думать, когда речь заходит о неврозе (это издержки нашего психиатрического образования в высшей школе), поскольку его или и нет уже здесь (за давностью лет), или и не было вовсе (вспомним механизмы первичной психогении на «скрытый» стресс), или он настолько сильно загнан вглубь актуальным и вышедшим в абсолютные лидеры страхом больного перед смертью, что разглядеть здесь и на этом фоне какой-либо «конфликт» невозможно ни при каких обстоятельствах. [31]
31
Очень забавными, кстати сказать, выглядят в этом смысле попытки представителей некоторых психотерапевтических направлений отыскать у такого больного «личностный конфликт», «детский комплекс» или «незавершенный гештальт». Даже успех подобного «розыска» никак не скажется на условном вегетативном рефлексе этих пациентов, если, конечно, он не пройдет сам собой. Психотерапия больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), разумеется, должна быть «поведенческой», то есть ориентированной в первую очередь именно на изживание этих патологических вегетативных условных рефлексов, а не на попытки что-либо «раскопать» или «накопать»
Наконец, врачи-терапевты находят объективные признаки сердечно-сосудистых нарушений, которые, конечно, с врачебной-то «настороженностью» в отношении «немых ишемий» и т. п. заставляют специалистов предполагать возможность какой-то патологии, которую они, как им кажется, действительно не могут обнаружить у этих больных и боятся пропустить. Если же мы добавим сюда зачастую почти параноидную убежденность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в исключительно соматической природе своего страдания, а также противоречия, возникающие при сопоставлении заключений, данных десятками специалистов, которые были с необычайной стеничностью пройдены этими больнымы, то понять, почему врач-терапевт видит в этих «невротиках» больных с вегетососудистой дистонией, а не пациентов с соматоформной вегетативной дисфункций, отнюдь нетрудно. А, собственно, только этого для поддержания и развития ипоходрической настроенности пациента и нужно! Только это и необходимо, чтобы он в который уже раз уверовал в то, что «действительно болен», а его соматоформная вегетативная дисфункция получила таким образом дополнительный импульс для своего дальнейшего развития и процветания, мучающего всех и каждого – и самого больного, и его несчастных, абсолютно изведенных им родственников, и, конечно, врачей, вынужденных снова и снова ломать себе голову над природой этого такого загадочного, а в действительности такого простенького заболевания, суть которого состоит в исключительных способностях человеческой психики к поддержанию и подкреплению дезадаптивного условного вегетативного рефлекса.