Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Наконец, в качестве облигатного симптома тревожно-фобических расстройств выступают нарушения сна, в каком-то смысле именно по ним можно судить о тяжести этих расстройств. У спокойного человека и сон хороший, а у беспокойного сон зачастую – основная проблема. Тревога, связанная с состоянием напряжения, симпатикотонией и адренергическими реакциями, конечно, никак не способствует засыпанию и глубокому сну, этому царству Морфея и Вагуса. Нередко у пациентов с тревожными расстройствами возникает весьма специфический «страх неспособности заснуть», отчего еще за несколько часов до сна они начинают тревожиться, что не заснут, и этим инициируют работу активизирующих систем своего организма – от вегетативной до гуморальной – и, естественно, заснуть не могут достаточно долго. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) предъявляют жалобы на нарушения сна такого характера: во-первых, трудность засыпания, во-вторых, поверхностный сон, в-третьих, ночные пробуждения с чувством тревоги, а также, возможно, и с вегетативными пароксизмами. Учитывая всю эту «картину сна», вряд ли покажется удивительным и то, что утром эти больные чувствуют себя уставшими, невыспавшимися и разбитыми.
Впрочем, есть здесь и один очень существенный нюанс: дело в том, что больные с эндогенной депрессией также чувствуют себя хуже именно в первой половине дня, что связано с суточной цикличностью этого расстройства. При этом «маскированная депрессия» (в том числе и с кардиологической маской) является по сути своей эндогенной и лечение предполагает весьма специфическое. Поэтому в рамках дифференциальной диагностики необходимо выяснить, является ли данное «плохое утреннее самочувствие» непосредственным результатом трудного и длительного засыпания больного и его поверхностным сном, или же тяжелое состояние по утрам аутохтонно, то есть само себе царь и бог. Кроме того, для эндогенных депрессий более характерны не столько ночные, сколько утренние (в 4–5 часов утра) пробуждения, от больного с «невротическим» расстройством подобного подъема не дождешься, когда-когда, а утром они спят как младенцы.
Однако же одними тревожно-фобическими симптомами «психиатрическая симптоматика» при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) не исчерпывается. Длительно наличествующая тревога приводит за собой и множество других, не только вегетативных расстройств, причем последние представлены целыми регистрами. Сверх тревожного и вегетативного регистров здесь может определяться агрессивный, астенический, депрессивный и апатический.
Во-первых, следует помнить, в каком отчаянном положении находится больной с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством): его здоровье «ужасно», так, по крайней мере, он думает; «никто не может» или «не хочет оказать ему необходимую помощь»; «лекарства не помогают, а состояние постоянно ухудшается»; «приступы повторяются» – часто каждый день, а то и по несколько раз в день; родственники от них устали, что, может быть, из вежливости и скрывают, но скрыть никак не могут; опасным этим пациентам кажется практически все – любые нагрузки, переезды, занятия и т. д. и т. п., поэтому «смерть продолжает ходить по пятам», и что со всем этим делать – абсолютно непонятно. Если принять все это во внимание, то понять, почему эти пациенты весьма и весьма раздражительны, нетрудно. Вообще говоря, раздражительность для тревожного человека – дело обычное; в конечном счете хорошо известно, что лучшая оборона – это нападение. А если личность характеризуется еще и достаточно выраженными амбициями, то с раздражением у нее проблем, конечно, не возникает, у нее другие проблемы – вызванные результатами этого раздражения. Есть, впрочем, и пассивные формы раздражения – обида, как это ни странно, а в ряде случаев даже чувство вины.
Основная проблема, связанная с раздражительностью пациентов, – это их неспособность сдерживать свои эмоции, а эмоции у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) бьют через край; многие врачи имели несчастье убедиться в этом на собственном опыте. Впрочем, неправильно было бы думать, что подобные реакции в поведении больных свидетельствуют об их дурном воспитании или вообще природной вздорности (что, конечно, также никак нельзя исключать), чаще всего – это только лишний диагностический признак. Если человек принялся обороняться методом полномасшабного наступления, это свидетельствует только о том, что дела его совсем плохи. Врач не может этого игнорировать, поэтому лучше воспринимать подобное раздражение больных как просьбу о помощи (а не как проявление неуважения к человеку в белом халате) – в конечном счете это так и есть.
Во-вторых, следует помнить о том, что тревога, тем более длительная, является сама по себе тяжелейшим стрессом для организма, способным вызвать состояние тяжелой астенизации больного. Перенапряжение функциональных систем организма неизбежно приводит к развитию их декомпенсации, что Г. Селье обозначил в своей теории стресса «стадией истощения». Собственно декомпенсация вегетативной нервной системы, что выражается ее дифункциональностью, сама по себе – сильнейший фактор в развитии астении. Человек утрачивает былую трудоспособность, быстро утомляется, не может сконцентрироваться на каком-то одном деле, рассеян и зачастую всем этим подавлен. Постоянные колебания артериального давления (если они действительно присутствуют), сосудистые реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта – все это изматывает больного. Наличие же постоянной тревоги, требующей предпринимать какие-то действия, расплескивает последние силы. В целом это, конечно, не та астения, что у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, но на фоне в принципе полного здоровья она выглядит особенно удручающей.
В-третьих, поскольку чувства тревоги являются весьма острыми и болезненными, а также крайне опасными для организма, то постепенно в дело вступают определенные психические механизмы, по сути выполняющие своего рода защитную функцию. Более всего на эту роль, как это ни парадоксально, подходит депрессия (Курпатов А.В., 2001). Именно она, как показали эксперименты М. Селигмана, оказывается идеальным средством субъективного снижения чувства тревоги. А. Бек в свою очередь доказал, что депрессия в обязательном порядке проявляется, сопровождается и даже в каком-то смысле создается так называемыми «автоматическими мыслями» (Beck A.T., 1967). Депрессивный больной думает о трех вещах: он думает о том, что его прошлая жизнь отвратительна, что сам он ничего из себя не представляет (что он полное ничтожество), а будущего просто нет. Иными словами, все мысли депрессивного больного могут быть сведены к нескольким фразам: «Все плохо, я ни на что не гожусь, здоровье мое ни к черту, ничего не получится, все бессмысленно». Сам того не подозревая, человек, думая подобным образом, «защищает» себя от мучительного чувства тревоги, формулирует для себя «канон безвыходности»: если все так плохо, значит, можно ничего не предпринимать, потому что бессмысленно. Впрочем, о том, насколько вреден такой, с позволения сказать, «защитный механизм», можно только догадываться, а можно и не догадываться, просто взглянув на расчеты ВОЗ. Согласно последним, к 2020 году смертность от суицидов, являющихся конечным пунктом развития депрессии, выйдет на второе место среди всех прочих причин смерти, оставив позади рак, а впереди – только сердечно-сосудистые заболевания.
М.Е.П. Селигман с коллегами провел над собаками интереснейший эксперимент. Одна группа собак в этом эксперименте получала крайне неприятные разряды электрического тока, другая, впрочем, получала точно такие же разряды. Вся разница между двумя указанными группами заключалась лишь в том, что собаки из первой группы, что бы они ни делали, не могли избежать своей участи, тогда как собаки из второй группы, напротив, могли избавиться от этой экзекуции, например вовремя перепрыгнув через специальный барьер. В результате эксперимента поведение животных в этих группах стало прямо противоположным: первые стали реагировать на удары током пассивно, вторые, напротив, выглядели тревожными и напряженными.
М.Е.П. Селигман сделал следующие выводы. Во-первых, животные, которые не могли избежать травмы, постепенно научались тому, что не существует адаптивного ответа на это воздействие, то есть с бедой ничего нельзя поделать: будешь ты что-нибудь предпринимать или же не будешь, страдание все равно тебя настигнет. Эти животные научались пассивности и беспомощности (так в научный обиход вошло понятие «обусловленной беспомощности»). Во-вторых, выяснилось, что животные с «обусловленной беспомощностью» оказались, как это ни парадоксально, более терпимы к наносимым ударам, нежели вторые. Иными словами, если животное не может избежать страдания, оно свыкается с ним и перестает тревожиться (или снижает интенсивность тревоги). Если же животное имеет шанс на избавление от своего страдания, то тревога его не уменьшается, а, наоборот, только увеличивается (Seligman M.E.P., 1975).
Таким образом, пассивность является своего рода защитой, приносящей успокоение, активность же, напротив, только подзадоривает тревогу. Чувствуя себя беспомощным, покорно принимая свою нелегкую участь, животное как бы избавляется от тревоги, можно сказать, защищается от собственной же тревоги. Конечно, у человека механизм «обусловленной беспомощности» развивается в отличие от собаки не без помощи его сознания, а именно – посредством формирования «депрессивных суждений», которые способны даже идеальную жизненную ситуацию выставить абсолютно безнадежной.
Если этот «защитный механизм» срабатывает, то постепенно человеческая «обусловленная беспомощность» достигает такого уровня, что он оказывается уже не в плену депрессии, а под безжалостным прессом собственной апатии. Состояние апатии может быть выражено больным просто: «Ничего не хочется, хочется лежать и смотреть в стену». Апатия – это не бессилие в прямом смысле этого слова, это скорее психологическое бессилие, возникшее в результате последовательно развивающегося во время депрессии «защитно-охранительного торможения», как называл его И.П. Павлов. Специфика этого состояния заключается в том, что больного практически невозможно как-то воодушевить, растормошить, он ни о чем не думает и думать не хочет. Впрочем, развитие апатических расстройств у пациента с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) – явление достаточно редкое, обусловленное не столько самой этой патологией, сколько апатическим радикалом, содержащимся в психическом аппарате данного пациента. Такие пациенты достаточно быстро перестают ходить по врачам, ограничиваясь избеганием ситуаций, провоцирующих их вегетативные пароксизмы, которые, кстати сказать, в этом случае не имеют свойства генерализироваться и усложняться новыми и новыми опасениями, оставаясь в рамках тех ситуаций, где этот страх смерти или подобные ему впервые появились.
Таковы в общих чертах «психиатрические жалобы» больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), которые, впрочем, приходится выявлять активно, и при этом необходимо помнить, что наблюдение за пациентом скажет врачу больше, чем его расспрос. Так или иначе, но главное, что должен заметить врач в своем пациенте, – это тревогу, поскольку именно она является родоначальником всех прочих симптомов этих больных, начиная с собственно дисфункции вегетативной нервной системы и заканчивая астенизацией или апатией. Впрочем, тревога, как правило, лежит на поверхности, ведь пациенты с вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункцией) – это сама озабоченность: они напряжены, беспокойны, болезненно фиксированы на своем состоянии и сами требуют помощи, чего от большинства «нормальных» соматических больных, к сожалению, так трудно дождаться.
Дифференциальная диагностика
Есть среди больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) те, диагноз которым можно поставить, как говорят, с порога. Они сообщают о том, что их болезнь больше воображаемая, нежели реальная, одним своим видом. Яркая косметика и вычурный наряд, карикатурно подчеркнутая манерность жестов, страдальческий тон в голосе и исключительная настойчивость в деле привлечения к себе внимания врача – все эти «стигмы» выдают «истериков» с головой. Конечно, эти лица, благодаря своему богатому воображению и склонности к драматизации аффекта, обладают куда большими шансами заполучить соматоформную вегетативную дисфункцию. Однако вегетативный условный рефлекс в своем роде космополитичен и поражает людей вне зависимости от того, какова их психическая конституция.