Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Страх смерти у части больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункции) не слишком выражен, в ряде случаев отсутствует полностью, а зачастую претерпевает удивительные трансформации. Происходит это в двух случаях – или когда пациенты все-таки убеждаются, что умереть им от их вегетативных приступов не посчастливится, или когда в клиническую картину болезни включаются еще и деперсонализационные-дереализационные симптомы. В первом случае, когда пациент понимает, что на самом деле тяжелого соматического недуга у него нет, то ему ничего более не остается, как думать, что он тяжело болен психически. А как иначе объяснить эти «приступы»? Разумеется, эти объяснения наличествуют, но знает их, как правило, только психотерапевт. Пока же больной не окажется у него на приеме, то с каждым «приступом» будет все более убеждаться в своих догадках относительно шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и т. п. Если же временами такой больной испытывает симптомы деперсонализации (чувствует, что он изменился, стал каким-то искусственным, сам себе не принадлежит, ничего не чувствует – ни радости, ни печали, словно бы потерял сам себя) или дереализации (то есть ему кажется, что мир стал каким-то ненастоящим, что он как-то отдалился и видится словно через какую-то «пелену», «дымку», «линзу» и т. п.), то поводов увериться в своем безумии у него оказывается предостаточно. Возникающий здесь страх лишь усиливает эти симптомы, а во время «приступов» они и вовсе переживаются как подлинная жизненная катастрофа: «Я схожу с ума!»
Фобические расстройства, конечно, являются ведущими в симптоматике этих больных. Даже если они не сообщают о своих страхах или тревоге активно, это отнюдь не означает, что они не испытывают этих эмоций и чувств. Проблема состоит в том, что после того, как человеком найдена некая причина, которая, по его мнению, заставляет его тревожиться, ощущение собственно самой тревоги снижается. Однако наличие вегетативного компонента выдает тревогу и чувства страха, что называется, с головой, поэтому врачу следует быть просто последовательным – и тогда выраженные негативные эмоции больного не останутся для него незамеченными. Кроме того, имеет смысл подумать о том, что должен испытывать человек, полагающий, что он вот-вот умрет от «разрыва сердца» или «лопнувшего сосуда», «задохнется» или «потеряет сознание». Разумеется, страх должен быть огромным, и он действительно огромен, хотя рассказать о нем больные или не пытаются, или уже не пытаются.
Зачастую страхи этих больных выглядят настолько нелепыми, что они даже боятся о них говорить, например, одна из наших пациенток, страдавшая вегетососудистой дистонией в течение 23 лет и боявшаяся выходить на улицу, все это время убеждала своих врачей, что так на нее «действует открытое пространство», хотя на самом деле, как выяснилось, она боялась «разрыва брюшной аорты» после любой минимальной физической нагрузки. Более того, эта пациентка под различными предлогами неоднократно добивалась разнообразных обследований, способных выявить ее «аневризму аорты», но так и не открыла ни одному врачу своих «ужасающих догадок», тем более что ни одно исследование так их и не подтвердило. Почему именно такой страх возник у данной пациентки? Причины, конечно, были, ведь мозг – это достаточно сложная машина, способная на любые ассоциации и гибриды, сотканные из понятий и ощущений. Впрочем, на момент терапии природа этих внутрипсихических аберраций не так важна, как эффективное устранение ипохондрической настроенности и патологических вегетативных условных рефлексов пациента.
Тревожный регистр симптоматики вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) представлен, разумеется, не только страхами пациента, которые в сущности весьма кратковременны. Постоянство страху придают присоединяющиеся к нему мысли и переживания больного, позволяющие этой эмоции перерасти в чувство тревоги. Чувство тревоги – это практически перманентное состояние больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством). Тревога характеризуется «внутренним напряжением», «беспокойством», «суетливостью», в этот момент в голове человека роятся самые разнообразные мысли о том, что что-то не так, что-то не эдак. Причем на вопрос «что не так?», а «что не этак?» он вряд ли сможет ответить, поскольку его сознание напоминает муравейник, правда без свойственной последнему упорядоченности. Здесь ни одна мысль не доводится до своего логического конца, это какие-то обрывки фраз внутренней речи – бессмысленные по сути, но крайне беспокоящие по факту. Да, этим больным хронически неспокойно, они не знают, что такое полноценный отдых, что такое приподнятое настроение, им непонятно, как можно ничего не делать и просто наслаждаться мгновением, которое, по заверениям абсолютно непонятого ими классика, «прекрасно».
Впрочем, типичным симптомом тревожного спектра при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) считаются так называемые панические атаки. Термин этот и старый, и новый одновременно. Старый – потому что происходит от понятия панического страха, который в свою очередь, согласно преданиям, внушал людям древнегреческий бог Пан, от внезапного появления которого те испытывали ужас, заставляющий их бежать прочь не разбирая дороги. Новым этот термин может быть признан потому, что только с 1980 г. он окончательно вошел в научный обиход с легкой руки Американской ассоциации психиатров. Так или иначе, но чехарда с этим термином не меньшая, нежели с самой его прародительницей – ветеготососудистой дистонией. Одни продолжают упорно настаивать на том, что это никакая не паническая атака, а банальный вегетативный криз, другие, напротив, видят здесь одну-единственную аффективную составляющую и удивляются, когда кто-то усматривает в этом приступе что-то иное. Многих смущает «внезапность» появления приступа «панической атаки», других, наоборот, то, что ее появление кажется кому-то внезапным, тогда как никакой внезапности нет и в помине, а есть одно лишь естественное перерастание общей аффективной напряженности в свою кульминационную фазу.
Согласно авторам, узаконившим термин «панической атаки», она характеризуется следующим набором признаков:
1. Очерченные приступы сильного страха и общего дискомфорта возникали один и более раз; причем являлись неожиданными, то есть появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу.
2. Приступы возникают в ситуациях, когда человек является или может стать предметом внимания других людей.
3. Приступы характеризуются интенсивным страхом или дискомфортом в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов, которые достигают своего пика в течение 10 минут.
Симптомы: тахикардия; головокружение или предобморочное состояние; потливость; ощущение нехватки воздуха; затрудненное дыхание, удушье; боль или дискомфорт в левой половине груди; тошнота или дискомфорт в желудке; деперсонализация или дереализация; тремор, онемение или покалывание (сенестопатии); покраснение лица; страх смерти; страх сойти с ума или совершить какой-то неадекватный поступок.
4. Возникновение панической атаки не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).
Принято думать, что возникновение панических атак связано с повышением уровня адреналина и норадреналина в крови больного, что, конечно, происходит на фоне выраженного психологического стресса. Однако, как показали исследования, стопроцентной связи здесь не наблюдается. Все это наводит на мысли, будто бы страх и тревога имеют к паническим атакам весьма опосредованное отношение, что, по всей видимости, является лишь досадным недоразумением. На самом деле, при сопоставлении накопленных к этому времени научных данных (Вейн А.М., 2000), провоцирующим фактором развития панического приступа является, как правило, гипо– или гипервентиляция, приводящая к существенным сдвигам в вегетативной регуляции функций организма. Подобные явления, связанные с характером внешнего дыхания больных, продиктованы именно их психическим состоянием, которое может не осознаваться пациентами и создавать впечатление «внезапности». После того как вегетативный приступ запущен, включаются механизмы, поддерживающие и усиливающие аффективное неблагополучие пациента, – возникает страх смерти и ему подобные. Интересно, что одним из самых эффективных способов купирования такой «панической атаки» в момент ее зарождения является насильственное изменение характера дыхания пациента – или в сторону его усиления в одном случае, или, напротив, его уменьшения в другом.
В целом ничего специфического в «панических атаках» нет, просто взятый в настоящее время на вооружение принцип феноменологического описания картины болезни вывел на поверхность этот в сущности описательный термин. Фактически же речь идет об эмоции страха и чувстве тревоги, которые, генерализуясь, «выпячиваются» в клинической картине болезни своим вегетативным компонентом, на котором, собственно, и зафиксировано внимание больного. Сама эта фиксация внимания пациента на данных вегетативных проявлениях и превращает «паническую атаку» в «сердечный приступ», «чувство нехватки воздуха» и другие характерные для этой ситуации симптомы. Проблема, таким образом, скрывается зачастую в самом диагностическом методе. Врачи просто не расспрашивают пациента о том, что он переживает в моменты своих «приступов». Сам же растревоженный своим соматическим состоянием больной, конечно, будет жаловаться не на чувство тревоги, которое кажется ему вполне обоснованным и естественным, а на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вот почему «панику», как и того слона, врач так часто и не замечает.
Впрочем, бывают случаи, когда даже подробно расспрашивая пациента, врач не получает никаких свидетельств в пользу наличия страха, тревоги, паники. Создается впечатление, что вегетативный приступ возникает словно бы на ровном месте, что вынуждает специалиста искать какое-то соматическое страдание. Ситуации эти неоднородны, но диагностические проблемы могут быть разрешены, если помнить о том, что соматоформное вегетативное расстройство (вегетососудистая дистония) всегда возникает на весьма определенном психическом базисе. Выявление такого базиса делает очевидным, что в основании этого приступа все-таки есть – или по крайней мере когда-то была – тревога. Вполне возможно, что мы имеем в этом случае дело с вегетативными приступами, которые функционируют теперь сугубо по механизму вегетативного условного рефлекса. Есть некий условный раздражитель, при появлении которого в субъективном пространстве индивида его организм рефлекторно реагирует вегетативным приступом, или, иначе, «паникой без паники» («нестраховой панической атакой») (Kushner M.G., Beitman B.D., 1990). То есть приступ возникает автоматически, как условный рефлекс без инициации его страхом. Разумеется, пациент сообщит нам только о приступе, а вовсе не о своих переживаниях, даже если бы мы вздумали его на этот счет пытать.
Однако еще чаще в этих случаях «паники без паники» (вегетативного приступа вне субъективно ощущаемого пациентом фобического состояния) мы имеем дело с пациентами, которые кроме прочего страдают еще и алекситимическим расстройством. Суть алекситимии состоит в следующем – человек, реально испытывающий те или иные эмоциональные состояния, не переживает соответствующего чувства. В норме любая эмоция трехкомпонентна, то есть представляет собой комплекс психологических, соматических и вегетативных реакций. Однако при алекситимии наблюдается своеобразный дефект эмоционального реагирования: два последних компонента эмоции срабатывают, а первый – «психологический» – словно бы выпадает. Например, испытывая страх, человек будет отчетливо демонстрировать признаки повышенного мышечного напряжения, симптомы активного преобладания симпатического тонуса, но на уровне переживаний, на сознательном уровне эмоция у него словно бы отсутствует. Ему «не страшно», но сам он дрожит как липка, а его вегетативная нервная система порождает сердцебиения, головокружения, нарушение внешнего дыхания и т. п. Разумеется, этот пациент не отдает себе отчета в том, что находится в «панике», однако он переживает именно это состояние. Так или иначе, но психогенная природа вегетативных расстройств при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), которые были представлены в предыдущем подпункте, вряд ли может быть оспорена.