Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
4) «Беспричинные синяки, кровотечения». Беспричинные синяки и кровотечения возникают сравнительно редко и обусловлены нейрогуморальными сдвигами, вызванными нервно-психическим напряжением. К этой же группе симптомов относится так называемый «кровавый пот».
5) «Снижение аппетита». Снижение аппетита на фоне тревоги – признак в целом благоприятный, и в данной ситуации, учитывая симпатический гипертонус, он вполне естественен. Такое снижение аппетита обычно не бывает длительным, сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, «удивляет» («беспокоит») пациентов. Возникающее похудание не бывает выраженным, как правило, не более 5–7 кг за весь период «страдания». В случае депрессивных и тревожных реакций, вызванных тяжелым стрессом и нарушением адаптации, аппетит может снижаться вплоть до полного отвращения к пище, в этом случае пациент зачастую теряет более 10 кг.
6) «Повышение аппетита». Повышенный аппетит в каком-то смысле является при тревоге парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется»), и, соответственно, снижение симпатического тонуса, тесно связанного с чувством тревоги. Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Для таких пациентов характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего пациенты готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.
7) «Нарушения стула». Нарушения стула могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или же проявляется «запорами», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня).
8) «Тошнота, рвота». Подобные – симпатические – «тошнота» и «рвота» больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» вегетативного генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же вегетативного генеза. Несомненной особенностью условно-рефлекторного закрепления именно такого варианта реагирования является большая «очевидность» расстройства, а также возможность подвергнуть его огласке, публичности, вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п.
9) «Частое мочеиспускание» – естественное проявление стрессовой реакции, которое может стать стереотипной формой невротического реагирования. Частые позывы носят больше условно-рефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении артериального давления и, соответственно, увеличении интенсивности мочевыделительной функции почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами, например с необходимостью воспользоваться общественным транспортом и т. п.
10) «Сексуальные дисфункции» – у мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции; у женщин – малой секрецией желез половых органов, повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам. На фоне истощения, при наличии длительных и изнуряющих вегетативных расстройств сексуальные дисфункции проявляются прежде всего в снижении либидо.
Еще одним достаточно частым симптомом соматоформной вегетативной дисфункции является избыточное мышечное напряжение, неизменно возникающее при тревоге. Это мышечное напряжение выражается либо общей скованностью пациента, либо наличием «лишних», «беспричинных» движений, свидетельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «барабанные» движения (пальцами по поверхности), жевание, раскачивающиеся движения (корпусом или отдельной частью тела). Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п. Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются жалобы пациентов на «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быструю утомляемость» и т. п.
Впрочем, было бы неправильно думать, что эти перечисленные только что жалобы и составляют всю клиническую картину вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства). Конечно, «психиатрические жалобы» играют здесь не меньшую, а то и большую роль.
Основополагающая роль тревоги
Как явствует из предшествующего изложения, эмоция страха и чувства тревоги играют основополагающую роль в возникновении, развитии и симптомообразовании вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции).
Эмоция страха является одной из самых сильных и оказывает весьма существенное воздействие на восприятие, мышление и поведение человека (Изард К., 1980). Причем все эти воздействия весьма специфичны: восприятие сужается, вследствие чего человек фиксируется на одном только пугающем его агенте, мышление движется в соответствующем направлении (оценка этого агента, а также поиск путей выхода из создавшегося положения), а поведение напоминает некий паралич, когда невозможно решить – то ли спасаться, то ли оставаться на месте, будучи тише воды ниже травы. «Страх, – пишет Н. Балл, – является своего рода нащупыванием в темноте, необходимым перед тем, как произойдет вполне удовлетворительная оценка опасности. Это значит, что страх изначально связан с чувством неуверенности в отношении: а) истинной природы опасности и б) того, как действовать с этой опасностью» (Bull N., 1951). Желание найти выход из создавшегося положения неуверенности и неопределенности, разумеется, превосходит у испуганного человека все мыслимые и немыслимые пределы. Вот почему так хочет пациент с вегетососудистой дистонией получить этот свой «заветный» диагноз, а может быть и еще какой-нибудь, более увесистый, более определенный, и пусть он будет стократ тяжелее предложенного, но сполна объясняющим, почему так страшно.
Отчего же пациенты с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) ограничиваются одним этим предположением, почему не пытаются найти какую-то иную причину своих вегетативных пароксизмов? Все дело в том же страхе, который, можно сказать, временно примитивизирует мышление. На фоне возникшего приступа больной больше ни о чем и думать не может, как только о спасении от грозящей ему опасности («сердечного приступа», «инсульта» и т. п.), а потому никакой критике свои рассуждения относительно собственного заболевания он не подвергает, не сомневается в нем и в собственной правоте – «я болен смертельно!» Даже если он согласится с врачом, подробно объяснившим ему, в чем суть этого заболевания, а также полную безобидность последнего для здоровья и жизни пациента, в момент очередного приступа он мгновенно откажется от этой внушенной врачом уверенности и с неослабевающей настойчивостью снова будет думать о том, что поставленный ему диагноз неверен или более тяжел, чем, может быть, кому-то кажется. Наконец, когда соматоформная вегетативная дисфункция уже сформирована и входит в фазу своего развития, вследствие чего вегетативные пароксизмы начинают возникать вне каких-либо внешних обстоятельств, у пациента остается еще меньше оснований думать, что есть еще какие-то другие причины его «болезни» кроме тех, о которых уведомлял его осведомленный в свою очередь доктор.
Впрочем, феномен влияния страха на поле восприятия иллюстрирует и еще одну очень важную особенность протекания вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции). Дело в том, что концентрация внимания на каком-либо объекте (вещи, явлении или состоянии) неизбежно приводит к субъективному увеличению этого объекта, он, так сказать, оказывается более интенсивным по силе воздействия. Создается ситуация, при которой человек словно бы смотрит на это явление с помощью лупы, но не замечает, что его глаз «вооружен». Поскольку у пациента с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) «перепуганный глаз» смотрит лишь на проявления вегетативного пароксизма, то не странно, что им – этим пациентом – данные состояния воспринимаются как исключительно интенсивные и тягостные. Обычному человеку, который не испытывал подобного мучительного состояния, не понять, почему страдающие вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) так искренне боятся банального сердцебиения или головокружения.
Страх за свое здоровье, а в особенности за собственную жизнь, у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) достаточно часто сопряжен с какими-то внешними обстоятельствами – выходом из дома, замкнутым пространством, поездкой в метро, пребыванием на работе, необходимостью заговорить с незнакомым человеком, вечерним временем суток и т. п. [32] Во всех этих случаях данные «внешние обстоятельства» являются лишь условными стимулами, которые не только непосредственно вызывают у больного комплекс соответствующих вегетативных реакций, но прежде всего огромную массу мыслей и домыслов об опасности данных «обстоятельств». Если расспросить такого больного, то можно узнать, почему ни в коем случае нельзя спускаться в метро, почему нельзя находиться в замкнутом пространстве, почему так опасна толпа и т. д. и т. п. Конечно, все эти размышления для человека здравомыслящего покажутся сущей нелепостью: ведь перепад атмосферного давления при спуске в метро абсолютно несущественен, в замкнутом пространстве лифта или комнаты вполне достаточно воздуха, а толпа далеко не всегда превращается в массовое побоище с сотнями жертв. Однако подобные антитезы вряд ли хоть сколько-нибудь поколеблют веру больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в собственные выкладки. В конечном итоге такой больной скажет своему оппоненту: «Просто у вас слишком хорошее здоровье! Вам меня не понять!» – и по крайней мере в последнем он будет прав.
32
Ранее практически на каждый такой страх имелось свое название – клаустрофобия, агорафобия и т. п. В МКБ-10 все эти страхи объединены в две группы – агорафобии и социофобии. Под агорафобией понимают все подобные страхи, кроме страха, связанного с публичностью и общением, последние и носят название «социофобии».