Справочник педиатра
Шрифт:
Клиника. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям практически не отличаются. Первые признаки могут появиться уже в период новорожденное™, а в возрасте до 1 года встречаются у 40 % больных.
Отмечаются общая слабость, недомогание, головные боли, боли в ногах, спине, ожирение, жажда, сонливость. Лицо крупное; щеки выступающие и пылающие (луноподобное лицо), подбородок двойной. Жир откладывается по «буйволовому» типу преимущественно в области шеи, лица, в верхней половине туловища и живота. Конечности непропорционально худые. Кожа сухая, тонкая, с характерными полосами растяжения (стрии), мелкоточечные кровоизлияния на бедрах и животе. На лице много угрей, фурункулов. К первым проявлением болезни относится низкорослость. Постепенно развивающееся ожирение
Наблюдается задержка полового развития. У девочек после начала менструаций иногда наступает полное их прекращение. Постоянные симптомы: повышенное кровяное давление, тахикардия и признаки дистрофических изменений в сердечной мышце. В крови повышены эритроциты и гемоглобин, лейкоцитоз с нейтрофилезом, относительная лимфопения, эозинопения. Характерно нарушение толерантности к глюкозе, нередко – развитие сахарного диабета. Течение хроническое, прогрессирующее.
Диагноз ставится на основании характерных признаков болезни. Для подтверждения диагноза проводится ряд исследований: анализ крови и мочи на гормоны: определение уровня АКТГ и кортикостероидов; гормональные пробы; рентгенография черепа и области турецкого седла для определения размеров гипофиза; для детального изучения гипофиза и окружающих мозговых структур применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ); рентген костей скелета для выявления признаков остеопороза и патологических переломов.
При болезни Иценко-Кушинга содержание АКТГ в крови повышено, 17-кетостероиды нормальны или несколько повышены; при синдроме из-за опухоли надпочечников содержание АКТГ снижено, а 17-кетостероиды значительно повышены.
Лечение. Существует три направления лечения болезни Иценко-Кушинга: медикаментозное (назначение лекарств, блокирующих избыточную выработку АКТГ или кортикостероидов), лучевая терапия (удается «подавить» активность гипофиза), хирургическое (удаление опухоли гипофиза, криохирургия). Назначается симптоматическое лечение. Выздоровление без лечения не наблюдается.
Заболевания щитовидной железы
Диффузный эутиреоидный зоб у детей – это ряд заболеваний, протекающих с увеличением размеров щитовидной железы без нарушения ее функции (эндемический зоб, спорадический зоб и хронический аутоиммунный тиреоидит). Диффузное увеличение щитовидной железы при этом является компенсаторной гиперплазией паренхимы железы.
Этиология этих процессов различна: недостаток йода в в почве, воде, пищевых продуктах, дефект гормоногенеза, генетическая предрасположенность, радиационное поражение, воздействие инфекционного или вирусного агента, стресс и другие факторы. Предрасполагающими факторами к возникновению зоба могут явиться гиповитаминоз, гельминтозы, хронические инфекции. Заболевание может быть в любом возрасте. Чаще болеют девочки. В РФ зоб имеют 20 % населения, наиболее частой причиной служит дефицит йода.
При эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии дефицита йода в окружающей среде. При отсутствии генетической предрасположенности легкий или даже умеренный йодный дефицит не приводит к формированию зоба (компенсируется более эффективной работой систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов).
Клиника. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы: 0 степень – железа не пальпируется; I – пальпируется отчетливо перешеек; II – отчетливо видна при глотании; III – хорошо видна увеличенная железа; IV – значительное увеличение; V – железа деформирует шею. При эндемической и спорадической форме зоба железа I–IV степени, мягкой консистенции (мягкий, ферментный, коллоидный зоб). Клинические признаки нарушения функции щитовидной железы отсутствуют. Прогрессирующее увеличение размеров зоба может свидетельствовать о развитии гипотиреоза.
Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, заканчивающейся их разрушением. Заболевание развивается исподволь, как правило, объем щитовидной железы увеличивается постепенно. Железа увеличена равномерно, на ощупь плотная, у некоторых – бугристая, узловатая. Заболевание начинается в 2–5 лет, диагностируется у подростков или взрослых.
В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также на фоне ДЭЗ в дальнейшем может развиться узловой зоб, в том числе и с автономно функционирующими узлами.
Эутиреоидный зоб является причиной бесплодия, нарушения менструального цикла, невынашивания, недостаточности плаценты, рождения ребенка с пороками развития.
Диагноз. У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряются рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от площади поверхности тела). Рекомендуется проведение УЗИ щитовидной железы.
Лечение. Препараты йода (антиструмин) применяются только с целью профилактики в эндемичных по зобу районах. Больным с эндемическим и спорадическим зобом назначаются тиреоидные гормоны в максимально переносимых (полных заместительных) дозах при II и более степени зоба и при повышенном уровне ТТГ, независимо от степени увеличения. Больных с I степенью и нормальными показателями ТТГ наблюдают. Лечение продолжается до окончания полового созревания. При хроническом аутоиммунном тиреоидите тиреоидные гормоны назначают пожизненно, как при гипотиреозе.
Этиология. Врожденный гипотиреоз (кретинизм) развивается при отсутствии щитовидной железы или внутриутробном ее повреждении (гипоплазия, дистопия) в результате токсикоза беременности, перенесенных беременной инфекций, дисфункции щитовидной железы матери, в результате воздействия на плод радиации, алкоголя, наркотиков. Вторичный и третичный гипотиреоз развивается при внутриутробном повреждении ЦНС.
Приобретенный гипотиреоз может возникнуть при поражении щитовидной железы (первичный), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третичный). Первичный гипотиреоз развивается после струмэктомии, при тиреоидите (острый, хронический), передозировке тиреостатических средств, при узловом зобе, эндемическом и спорадическом зобе. Развитие гипотиреоза возможно при поражении щитовидной железы специфическим процессом (туберкулез, актиномикоз), частых инфекционных заболеваниях и хронических интоксикациях. Вторичный и третичный гипотиреоз возникает после травм черепа, нейроинфекций, при опухолевом процессе в гипофизе или гипоталамусе. При этом может наблюдаться снижение уровня тропных гормонов гипофиза (СТГ, ГТГ, АКТГ).
Клиника. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую (микседема) формы гипотиреоза. Дети рождаются с большим весом. Постоянный симптом микседемы – универсальный слизистый отек. Кожа бледная, с сероватым оттенком, грубая, сухая, легко шелушится. Подкожная клетчатка отечна или пастозна. Волосы жесткие, ломкие.
В возрасте 6 месяцев заметно отставание в психофизическом развитии. Обращает на себя внимание тупое выражение лица. Лицо одутловатое, круглое, глаза маленькие, нос седловидный, губы толстые, язык не помещается во рту, голос грубый и хриплый, постоянное слюнотечение. Шея короткая. Руки короткие, кисть напоминает лапу. Живот выпячен, часто наблюдается пупочная грыжа. Запоры, метеоризм. Грудные дети много спят, редко плачут, мало двигаются, безразличны к окружающему. Наблюдается резкая задержка умственного развития, вплоть до полной деменции. Замедляется развитие костей, задерживается появление ядер окостенения, пропорции скелета остаются инфантильными. Пульс редкий, отмечается склонность к гипотермии. Мускулатура хорошо развита.