Тотальные институты
Шрифт:
Другим действием пациента, которое рационализируется в категориях медицинской модели, является внезапное изменение в пристойности его поведения. Поскольку нынешнее поведение пациента считается отражением или знаком глубинной организации его личности — его психической системы, любое внезапное, вроде бы ничем не вызванное смещение как в направлении «здоровья», так и в направлении «болезни» должно быть как-то объяснено. Внезапные изменения к худшему иногда называют рецидивами или регрессами. Внезапные изменения к лучшему иногда называют спонтанными ремиссиями. Благодаря этим словам сотрудники могут претендовать на то, что, хотя причина изменения может быть им неизвестна, изменению можно дать медицинское толкование. Разумеется, такая интерпретация ситуации исключает социальную перспективу. В случае того, что называют внезапным регрессом, новое поведение может быть не более больным и не более здоровым, чем любой другой способ приспособления к жизни, а то, что принимается за спонтанную ремиссию, может быть следствием отсутствия болезни у пациента.
На мой взгляд, сущность природы пациента переопределяется таким образом, что в результате (если не по замыслу) пациент становится объектом, в отношении которого
Наконец, я хочу рассмотреть определения, которые персонал дает не сущности пациента, а сущности воздействия больницы на пациента. Так как персонал является голосом института, именно через эти определения пациенты и публика узнают об административном и дисциплинарном устройстве больницы. Словом, мы обнаруживаем, что факты, касающиеся управления палатами и динамики палатной системы, описываются языком психиатрических медицинских услуг.
Нахождение пациента в больнице считается prima facie доказательством того, что он психически болен, поскольку госпитализация подобных людей составляет задачу данного института. Очень часто пациенту, утверждающему, что он здоров, отвечают: «Если бы ты не был болен, ты бы не оказался в больнице». Считается, что больница не только предоставляет терапевтические услуги, оказываемые ее обученным персоналом, но сама по себе вызывает у пациента чувство защищенности (иногда сводящееся к знанию о том, что дверь заперта [540] ) и освобождает от повседневных обязательств. Оба эти момента считаются терапевтическими. (Терапевтические они или нет, но сложно найти более незащищенную среду, а избавление от обязательств дается очень дорогой ценой, которую приходится очень долго выплачивать.)
540
Из более ста пациентов, которых я знал в исследованной больнице, только один признался, что он боится уходить дальше, чем на несколько комнат, от своей палаты. Я не знал ни одного пациента (и не слышал о таких), который предпочел бы закрытую палату, за исключением пациентов из рассказов персонала.
Можно привести и другие способы перевода. Режим может определяться как структура регулярных терапевтических действий, призванных снизить чувство незащищенности; принудительное социальное смешение со множеством других разнородных и недовольных пациентов может описываться как возможность узнать, что есть те, кому еще хуже. Общие спальни называют палатами, что подкрепляется определенным физическим оборудованием (особенно кроватями), которое больница закупает у поставщиков. Наказание пациента путем помещения в более плохую палату описывается как перевод пациента в палату, к которой ему будет легче приспособиться, а изолятор, или «яма», описывается как место, где пациент не будет испытывать неудобств из-за неспособности к обузданию своих порывов [541] . Поддержание тишины ночью с помощью насильственного приема лекарств, которое позволяет сократить количество дежурящих ночью сотрудников, называют медикаментозным или седативным лечением. Женщины, давно уже не способные выполнять такие рутинные медицинские задачи, как взятие крови для анализа, называются медсестрами и носят сестринскую форму; мужчин, получивших образование врачей общего профиля, называют психиатрами. Рабочие задания определяются как производственная терапия или как способ демонстрации пациентом того, что он вновь способен исполнять свои гражданские обязанности. Вознаграждение хорошего поведения путем расширения права посещать общественные мероприятия может описываться как форма психиатрического контроля над продолжительностью и регулярностью социального общения. О пациентах, живущих там, где им оказывается лечение, говорят, что они находятся в «неотложном» отделении; тех, кого нельзя выписать после первоначального цикла лечения, переводят в так называемое «хроническое отделение» или, реже, в «палаты непрерывного лечения»; готовящиеся к выписке живут в «палатах для выздоравливающих». Наконец, сама выписка, которая ожидает по истечении года большинство впервые госпитализированных пациентов, пациентов, умеренно идущих на контакт, или любого пациента, на освобождении которого настаивают родственники, часто считается доказательством «улучшения», которое неявно относится на счет института. (Среди причин для выписки конкретного пациента может быть перенаселенность палаты, спонтанная ремиссия или социальная конформность, привитая ему дисциплинарными условиями палатной системы.) Даже такие лаконичные фразы, как «выписан по причине излечения» или «выписан по причине улучшения», предполагают, что больница приложила руку к этому излечению или улучшению. (В то же время, если пациента нельзя выписать, это обычно списывается на сложность лечения психических заболеваний и на неподатливость и серьезность конкретного типа болезни, что подтверждает медицинскую модель, даже когда с пациентом ничего не получается сделать.) В действительности, конечно же, высокие показатели выписывания из больницы можно в равной мере считать свидетельством ее неисправного функционирования, так как, поскольку настоящего лечения почти не проводится, состояние пациента улучшается вне связи с госпитализацией, и, вероятно, в иной обстановке, нежели исполненная лишений обстановка данного института, улучшения происходили бы чаще.
541
См., например: Belknap. Op. cit. P. 191.
Некоторые формы вербального перевода, обнаруживаемые в психиатрических больницах, представляют собой не столько медицинские описания
542
Мне рассказывали о маниакальных пациентах психиатрических больниц, которые болели туберкулезом и которым назначали лоботомию, чтобы их гиперактивность не убила их. Такое решение предполагает использование медицины для оказания личных услуг, а не решения эксплуатационных задач. Можно еще раз отметить, что определяющим является не само действие, а скорее организационный контекст, в котором его рекомендуют.
543
См.: Belknap. Op. cit. P. 192.
Указав некоторые аспекты, в силу которых психиатрическая госпитализация не укладывается в модель оказания медицинских услуг, я не обсудил сложности, связанные с применением этой модели к частной амбулаторной психиатрической практике, хотя они, конечно, существуют (например: количество времени, необходимого для лечения, и вытекающие отсюда сложности с определением платы; низкая вероятность эффективного лечения; огромные сложности с пониманием того, чем именно вызвано изменение в состоянии пациента).
Кроме того, сосредоточиваясь на сложностях применения модели оказания медицинских услуг к психиатрической больнице, я не хочу сказать, что применение этой модели никогда не оказывало благоприятного воздействия на тех, кого институционализируют в качестве пациентов. Присутствие медицинского персонала в психиатрических больницах, безусловно, в какой-то мере связывало санитарам руки. Едва ли можно сомневаться, что врачи хотят работать в столь нездоровой и изолированной обстановке потому, что медицинская точка зрения позволяет смотреть на людей, не прибегая к социальной точке зрения, и тем самым позволяет игнорировать привычные представления о приятном и неприятном. Доступность медицинской версии своей ситуации, бесспорно, помогала некоторым пациентам претендовать на то, чтобы в больнице к ним относились как к представителям среднего класса; мораторий на семейную жизнь на территории больницы был, без сомнений, очень выгоден некоторым пациентам; общемедицинское представление об «излечимости психического заболевания», влиявшее на назначение «лечения», безусловно, облегчало некоторым пациентам и тем, к кому они возвращались, обратную интеграцию в свободное общество, а идея, что лечение является расплатой за напрасно потраченные годы предыдущей жизни, позволяет некоторым пациентам придавать приемлемый смысл периоду своего пребывания в больнице.
В равной мере, указывая на ограничения сервисной модели, я не имею в виду, что я могу предложить более подходящий способ обращения с людьми, которых называют психически больными. Психиатрические больницы существуют в нашем обществе не потому, что инспекторам, психиатрам и санитарам нужна работа; психиатрические больницы открываются потому, что для них есть рынок. Если распустить и закрыть сегодня все психиатрические больницы в каком-либо регионе, то завтра родственники пациентов, полицейские и судьи потребуют открытия новых, и этим подлинным клиентам психиатрических больниц будет нужен институт, способный удовлетворить их потребности.
У профессиональных психиатров непростая роль. Их медицинская лицензия дает им одно из самых прочных в нашем обществе оснований претендовать на уважение и почет и занимать одну из самых устойчивых позиций среди профессий в области экспертных услуг, и, тем не менее, в психиатрической больнице вся их роль постоянно оказывается под вопросом. Все, что происходит в больнице, должно легитимироваться путем соотнесения с системой координат медицинских услуг или перевода в нее. Каждодневные действия персонала должны определяться и представляться другим в качестве способов обследования, диагностики и лечения. Для осуществления этого перевода приходится значительно искажать реальность, во многом подобно тому, как это делают судьи, инструкторы и офицеры в других наших принудительных институтах. Приходится выявлять преступления, соответствующие наказаниям, и делать заключенных подходящими для преступлений.
Но персонал, конечно, — не единственная группа, сталкивающаяся с трудностями применения сервисной модели; пациенты тоже испытывают трудности, которые проливают свет на связь между социальной позицией и реальностью. Жизнь пациентов тяжела и пуста. Как таковая, она не представляет для нас здесь социологического интереса; в конце концов, даже в американской жизни есть и другие ситуации, почти столь же плохие или даже похуже. Нас интересует здесь то, что сервисная модель, применяемая в психиатрических больницах, придает этим лишениям особый оттенок и остроту.