Тотальные институты
Шрифт:
Следующее, что я хочу отметить: по сравнению с больницей общего профиля или автомастерской психиатрическая больница плохо приспособлена для классического цикла ремонта. В государственных психиатрических больницах и в еще большей степени в частных больницах и госпиталях для ветеранов всегда есть возможности для наблюдения за пациентом, но персонал часто слишком занят, чтобы фиксировать что-либо помимо актов неповиновения. Даже когда персонал уделяет этому время, поведение пациента в палате вряд ли можно считать примером его поведения за ее пределами: некоторые действия, которые показались бы неприемлемыми во внешнем мире, здесь не наблюдаются (особенно если они были реакцией на людей из домашнего окружения пациента, которые ему не нравились), и другие формы неподобающего поведения вытесняют старые в ответ на нынешнюю ситуацию постояльца, навязанную ему принудительно. В результате поведение преломляется — стены института действуют словно толстая и неисправная призма. Палата — худшее место для наблюдения за пациентом, если только не будет доказана надежность тестирования людей в подобных стрессовых условиях.
Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия
Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.
В то же время жизнь пациента регулируется и упорядочивается в соответствии с дисциплинарной системой, созданной для того, чтобы небольшое число сотрудников могло управлять большим числом постояльцев, оказавшихся здесь не по своей воле. В этой системе ключевым сотрудником, как правило, является санитар, который информирует пациента о наказаниях и вознаграждениях, которые будут регулировать его жизнь, и содействует медицинскому одобрению этих привилегий и наказаний. Тихое, покорное поведение позволяет пациенту подняться выше в палатной системе; буйное, беспокойное поведение приводит к понижению в ней. Довольно интересно, что санитар обычно обращает внимание врача на пациента, к которому следует присмотреться и которому это пойдет на пользу, тогда, когда данный пациент оказывается готов улучшить свое социальное поведение, вследствие чего пациент, как отмечает Айвэн Белкнап, часто становится предметом врачебного внимания, когда это ему меньше всего нужно [523] .
523
Belknap. Op. cit. P. 144. Я хотел бы добавить, что, поскольку пациентами психиатрических больниц становятся те, над кем не удалось установить социальный контроль вовне, возникает вопрос, как можно обеспечить социальный контроль внутри больницы. Я полагаю, что он во многом обеспечивается «палатной системой» — способом контроля, который постепенно сложился в современных психиатрических больницах. Ключевым его моментом, на мой взгляд, является ранжирование палат по степени допустимых форм ненадлежащего поведения и по степени дискомфорта и ограничений в них. Поэтому, как бы плохо ни вел себя новый пациент, для него можно подыскать палату, в которой привыкли иметь дело с таким поведением и в которой оно до некоторой степени разрешается. В результате, принимая условия жизни в этих палатах, пациент получает право и дальше вести себя неподобающим образом, за тем исключением, что теперь он никого особенно не беспокоит своими действиями, так как в его палате с ними привыкли иметь дело или даже не обращают на них внимания. Если он требует улучшения условий, его заставляют просить «пощады» — произносить вслух, что он готов изменить свое поведение. Если он это делает, обычно ему улучшают условия жизни. Если же он опять берется за старое и ведет себя ненадлежащим образом, его отчитывают и возвращают в прежние условия. Если вместо возвращения к старому он заявляет о своей готовности вести себя даже еще лучше и придерживается этой линии поведения достаточно долго, он продвигается дальше в рамках цикла быстрого освобождения, который большинство пациентов, попавших в больницу впервые, проходили за год. В какой-то момент пациента начинают доверять родственнику, который либо гуляет с ним по территории больницы, либо выводит его в город; в этом случае родственник становится тем, кто держит ключи от места лишения свободы и имеет законное право повторять угрозу: «Веди себя хорошо, а то отправлю тебя назад». Здесь мы сталкиваемся с (отсутствующим снаружи) лучшим образцом того, что психологи могли бы назвать ситуацией научения, — все вращается вокруг процесса открытой сдачи позиций. Поэтому моральный дух пациентов в буйных палатах сильнее и крепче, чем в палатах, где пациентов готовят к выписке, так что возникает легкое ощущение, что в последних находятся люди, продавшиеся, чтобы выйти на свободу.
Пациенту сложно включить свое пребывание в психиатрической больнице в медицинскую модель. Самая стандартная жалоба: «Со мной ничего не делают, меня просто заставляют тут сидеть». С этой сложностью соотносится то, что современные официальные способы психиатрического лечения функциональных расстройств сами по себе не настолько эффективны, чтобы легко оправдать практику институциональной психиатрии как профессии в сфере экспертных услуг, как она определяется в данной статье, особенно потому, что госпитализация с положительной и высокой вероятностью понижает жизненные шансы индивида.
Проблема, однако, заключается не только в низкой вероятности успешного оказания услуг, но и, в случае некоторых пациентов, вообще в обоснованности применения сервисной системы координат.
Во-первых, следует понимать, что дискретность социальной единицы, элементом которой является расстройство, сомнительна. Действительно, в случаях органических заболеваний пациент заключает внутри себя как мир, которому наносится ущерб, так и мир, который можно (если можно) починить. Это не так в случаях функционального психоза. Поскольку симптоматичное поведение пациента неотделимо от его межличностной ситуации, оказатель услуги должен был бы перенести всю эту ситуацию в больницу, чтобы наблюдать за тем, с какой проблемой сталкивается пациент, и лечить ее. Вместо относительно благожелательного и пассивного окружения и изолированной проблемы фигура
Но есть и более фундаментальная сложность, связанная с применимостью понятия «патология». Обычно патология, которая первоначально привлекает внимание к состоянию пациента, — это поведение, «неуместное в данной ситуации». Но решение о том, является ли данное действие уместным или неуместным, часто должно быть непрофессиональным решением просто потому, что у нас нет технических описаний различных поведенческих субкультур в нашем обществе, не говоря уже о стандартах, преобладающих в каждой из них. Диагностические решения, за исключением четко выраженных симптомов, могут становиться этноцентрическими: оказатель услуги оценивает с точки зрения своей культуры поведение индивидов, которое на самом деле можно оценивать только с точки зрения той группы, к которой они принадлежат. Кроме того, так как неуместное поведение — это обычно поведение, которое кому-то не нравится и доставляет крайнее неудобство, решения, касающиеся его, как правило, являются политическими в том смысле, что они скорее выражают интересы конкретной группы или человека, чем интересы, которые можно было бы поставить выше потребностей какой-то конкретной группы, как в случае физической патологии [524] .
524
См.: Thomas S. Szasz. Psychiatry, Ethics, and the Criminal Law // Columbia Law Review 1958. Vol. 58. № 2. P. 188.
Для пациента применение понятия патологии к его поведению может иметь последствия, несовместимые с сервисным идеалом. В той мере, в которой он вообще замечает, что вел себя неуместно, он может воспринимать свое действие как часть нормального социального мира умысла, ответственности и вменяемости — во многом так же, как первоначально воспринимают его проблемное поведение непрофессионалы. В некоторых случаях определение поведения индивида как неумышленного, безотчетного и невменяемого может быть полезным, но оно тем не менее предполагает техническую, а не социальную схему и в идеале должно лишать пациента права участвовать в сервисных отношениях, даже если при этом оно делает его объектом услуг. В качестве примера можно привести слова Caca:
Точнее, согласно повседневному определению, психическое здоровье есть способность играть в любую игру, в которой может заключаться общественная жизнь, и играть в нее хорошо. И наоборот, отказ от игры или плохая игра означает, что человек психически болен. Здесь можно спросить, каковы различия (если они есть) между социальной неконформностью (девиантностью) и психической болезнью. Если пока оставить в стороне технические психиатрические соображения, то я бы сказал, что разница между этими двумя понятиями — которая выражается, например, во фразах «Он себя плохо ведет» и «Он психически болен» — необязательно заключается в наблюдаемых фактах:, к которым они отсылают, а может заключаться лишь в разнице между нашими установками в отношении человека. Если мы относимся к нему всерьез, считаем, что у него есть человеческие права и достоинство, и воспринимаем его более или менее равным себе, тогда мы говорим о разногласиях, отклонениях, спорах, преступлениях, возможно, даже о предательстве. Однако если мы полагаем, что не можем общаться с ним, что он как-то «принципиально» отличается от нас, тогда мы будем склонны считать его не равным себе, а скорее стоящим ниже (реже — выше) нас, и тогда мы говорим, что он сумасшедший, психически больной, безумный, умалишенный, недоразвитый и т. д. [525]
525
Thomas S. Szasz. Politics and Mental Health // American Journal of Psychiatry. 1958. Vol. 115. № 6. P. 509. См. также: Thomas S. Szasz. Psychiatric Expert Testimony: Its Covert Meaning and Social Function // Psychiatry. 1957. Vol. 20. № 3.P. 315; Thomas S. Szasz. Some Observations on the Relationship between Psychiatry and the Law // AMA Archives of Neurology and Psychiatry. 1956. Vol. 75. № 3. P. 297–315.
Но мы не должны переоценивать эту проблему, потому что на самом деле нет ничего особо опасного в том, что в психиатрических больницах действия пациентов устойчиво определяются в рамках нейтральной технической системы координат. В медицине можно действовать так, словно не существует хороших или плохих стрептококков, а есть только опасные. В психиатрии предпринимаются формальные усилия действовать так, будто задача состоит в лечении, а не в моральной оценке, но это не всегда удается. В психиатрии действительно сложно сохранять этическую нейтральность, потому что расстройство пациента неразрывно связано с тем, что он ведет себя оскорбительно для окружающих. Стандартный способ справляться с такими нарушениями в нашем обществе заключается в наказании нарушителя с помощью запретов и корректирующих действий. Все наше общество опирается на это допущение во всех аспектах и подробностях жизни, и неясно, как мы смогли бы поддерживать социальный порядок без него, не имея какого-либо его функционального эквивалента.
Отсюда становится понятно, что даже случаи, призванные продемонстрировать, что в данном институте практикуется неморалистическая профессиональная психотерапия, будут пронизаны моралистической точкой зрения, хотя и в преображенной форме. Понятно, что значительная часть психотерапии заключается в предъявлении пациенту его прегрешений и в убеждении его в неправильности его поведения. И я не уверен, можно ли и нужно ли поступать по-другому. Интересный момент здесь заключается в том, что психиатры не могут ни отказаться от своей фикции нейтральности, ни действительно придерживаться ее.