Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Диуретическая стадия продолжается 9—11 дней и протекает в два этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй—фаза полиурии. На 10—11-й день начала болезни начинает постепенно увеличиваться количество выделяемой мочи и в течение 4—5 дней суточное количество возрастает до 2—4 л. Моча имеет низкую относительную плотность, пониженное содержание мочевины и креатинина. Концентрация натрия, калия и других электролитов достигает нормы. Уже к исходу 1-й недели полиури-ческой стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие.

На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция почек — это длится в течение 6—12 мес. Продол-

16* 467

жительность этого периода прямо пропорциональна

тяжести клинического течения ОПН и ее осложнений. У большинства больных концентрационная функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 мес.

Диагноз. Анамнез в диагностике ОПН играет одно из самых значительных мест. Опрос ведется с целью исключения или подтверждения употребления ядовитых продуктов, лекарственных препаратов, попыток прерывания беременности. При возникновении ОПН в клинических условиях после проведения тяжелых операций, кровопотери, переливания крови анамнез более прост. Дальнейшая цель диагностических мероприятий направлена на исключение обструкции мочевых путей. Для этого требуется путем катетеризации мочевого пузыря убедиться, что у больного отсутствует острая задержка мочи. Радиоизотопная ренография помогает точно установить наличие и степень функции почек. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют установить положение почек, их размеры, наличие гидронефроти-ческой трансформации или опухолевых образований, сдавливающих мочевые пути. Но иногда требуется цистоскопия с катетеризацией мочеточников и выполнения ретроградной пиелографии. Снимки легких, производимые в динамике, позволяют установить симптомы гипергидратации легких.

Биохимические исследования с целью определения содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, средней молекулы, электролитов, кислотно-основного состояния являются достоверными методами диагностики ОПН и помогают в выборе методов лечения и тактики ведения больного.

Лечение. В начальной стадии ОПН любой этиологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основного заболевания, следствием которого оно явилось. При шоке, который в 90 % случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо восстановить как можно быстрее артериальное давление. При большой кровопотере требуется немедленное возмещение ее белковыми растворами и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допамин, растворы реополиглюкина, полиглюкина).

Нефротоксические яды должны быть как можно быстрее выведены из организма путем промывания желудка и кишечника, применением антидотов. Универсальным антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является унитиол. В последние годы с успехом применяется метод гемосорбции с использованием активированных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий в организме яд. Применение гемосорбции показано не только при лечении ОПН, вызванной воздействием нефротоксического средства, но и для предупреждения развития ОПН, если процедуру провести вовремя. Для лечения ОПН, вызванной употреблением этиленгликоля или четырех-хлористого углерода, необходимо применение гемосорбции и гемо-

468

диализа. Уменьшить потери белка при тяжелой инфекции, септическом аборте можно с помощью анаболических стероидов, специфических сывороток.

При ОПН вследствие окклюзии мочевых путей требуется незамедлительная нефростомия.

Уже в первые часы развития ОПН любой этиологии показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20 % маннитола, 500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннито-лом рекомендуется в вену вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30—50 мг/кг за час) с доп-амином (3 мкг/кг за минуту) в течение 6—24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию. Форсированный диурез можно попытаться стимулировать введением до 1000 мг лазикса при условии нормального артериального давления.

Лечение олигоанурической стадии должно находиться в строгом балансе с величиной потери жидкости. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости — это именно то количество жидкости, которое выводится при дыхании и потоотделении. Жидкость вводить лучше внутривенно. Водный баланс ежедневно контролируют определением массы тела больного. При соблюдении этих мероприятий больные ежедневно теряют 0,25—0,5 кг. Параллельно необходимо ежедневно определять уровень содержания натрия в крови. При его снижении необходимо предположить развитие гипергидратации. С первых дней показано применение промывания желудка и кишечного тракта с помощью желудочного зонда. Введение анаболических гормонов, таких как тестостерон-пропионат, по 100 мг/сут, снижает степень белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же способствует и введение 300 мг витамина Е.

Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы вместе со смесью аминокислот, интралипид (250 мл 10% раствора).

Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20 % раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата (30—50 мл 10 % раствора в день). Если консервативное лечение безуспешно и анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа, показаниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся состояние больного, нарастание гиперазотемии (до 24 ммоль/л мочевины), гиперкалиемии (6—7 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. Гемодиализ путем применения капиллярного аппарата «искусственная почка» (рис. 172) основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полупроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной деализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты

469

Рис. 172. Принцип подключения диализатор:

1 _ монитор артериального давления; 2 — насс

(схема).

, 3 —шпри

в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходят продукты азотистого метаболизма— мочевина, креатинин, мочевая кислота и другие вещества со средней молекулярной массой (5000). Методом ультрафильтрации возможно выведение излишков жидкости в количестве до 2—4 л за 1 ч гемодиализа. В септических случаях показано сочетание гемодиализа с гемосорбцией или плазмаферезом. Альтернативой гемодиализу является перитонеальный диализ, не требующий введения гепарина, применение которого опасно для больных с посттравматической и послеоперационной ОПН.

Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание эритроцитарной массы, возможно введение эритропоэтина.

В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который обладает подкисляющим действием, в дозе 2—5 г чистого калия в день. В стадии достаточного диуреза ограничение белков нецелесообразно.

Поскольку ОПН нередко осложняется воспалительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонефрит и др.), в течение всего времени пребывания в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию. При анурии доза антибиотиков составляет 20 % от нормальной в связи с резким уменьшением их выведения из организма.

Прогноз. При ОПН прогноз зависит от тяжести течения заболевания, степени поражения других внутренних органов. Важное значение имеет прогноз основного заболевания, явившегося причиной почечной недостаточности. Полное восстановление функции почек при тяжелых формах ОПН наступает в течение от 6 мес до 2 лет. После восстановления диуреза (а сроки и возможности полной реабилитации больных зависят от индивидуальных особенностей и тяжести поражения почечного канальцевого аппарата) у 70 % больных, перенесших ОПН, трудоспособность восстанавливается. Остальные больные должны сменить работу на более легкую либо оставаться временно нетрудоспособными.