Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

В настоящее время для лечения больных с терминальной стадией ХПН все чаще используют постоянный перитонеальный диализ (ППД). Механизм действия ППД основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность пери-тонеального диализа не ниже гемодиализа, а по некоторым параметрам даже выше.

Методика проведения ППД заключается в следующем. Производят нижнюю лапаротомию и устанавливают катетер Тенкхоффа, представляющий собой силастиковую трубку с двумя дакроновы-ми манжетками, расположенными друг от друга на расстоянии 5—7 см таким образом, чтобы перфорированный на протяжении 7 см конец катетера находился в полости малого таза. Другой конец выводят из передней брюшной стенки через контрапертуру, предварительно уложив катетер в изогнутый кверху канал в подкожной

клетчатке. В наружный конец катетера вводят адаптер, конец которого может соединяться с магистралью от контейнера с диализирующим раствором с помощью разъема (рис. 173). Для проведения ППД используют диализирующий раствор (упакован-

Диалиэ (от греч. dialysis — отделение) — освобождение коллоидных растворов от растворенных в них низкомолекулярных веществ и солей при помощи полупроницаемых мембран.

— КАТЕТЕР

ТЕНКХОФФА

Рис. 173. Располо. полости при пост

катетера Тенкхоффа в передней бри 1 перитонеальном диализе.

иной стенке и брюшной

ный в двухлитровые полиэтиленовые мешки), содержащий катионы натрия, кальция, магния и лактата в процентном отношении, равнозначном содержанию их в плазме нормальной крови. Обычно смену раствора производят 4 раза в сутки, в 7, 13, 18 и 23 ч. Техническая простота смены диализирующего раствора позволяет больным производить ее самостоятельно после 10—15-дневного обучения (рис. 174). Больные легко переносят эту процедуру, быстро наступает улучшение самочувствия, исчезают головные боли и дискомфорт, имевший место при проведении гемодиализа. Лечение можно полностью проводить в домашних условиях.

Для лечения больных с ХПН в настоящее время с большим успехом применяют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который периодически подключают к больному.

Принцип работы аппарата основан на эффекте проницаемости кристаллоидов через некоторые полупроницаемые пленки (диализ). Впервый в 1943 г. Колф сконструировал аппарат (диализатор) из целлофановой трубки и провел у нескольких больных гемодиализ, пропуская кровь по внутреннему просвету целлофановой трубки, омываемой снаружи жидкостью, которая по своему электролитному составу соответствовала составу нормальной крови. Был получен хороший клинический эффект у больных с уремией. В современных диализаторах применяют мембраны, полученные из целлюлозы или на ее основе. Эти мембраны обладают рядом свойств, необходимых для гемодиализа: оптимальная величина пор, пропускающих молекулы и препятствующих проникновению белков и форменных элементов крови, хорошо сбалансированной диффузной и конвекционной проницаемостью, достаточной прочностью и высокой тромборезистентностью.

Принципиальная конструкция всех диализаторов одинакова и наиболее просто показана на примере устройства диализатора, разработанного Киилом (1960).

Диализатор Киила (I) состоит из трех пластин, в промежут-

Рис J74. Принцип проведения перитонеального диализа. Катетер (1) находится в брюшной полости и к нему присоединена система <2) для переливания, которая соединена с контейнером (3), содержащим два литра диализной жидкости.

для выведении диализной жидкости.

ках между которыми укладывается по 2 листа полупроницаемой мембраны (рис. 175). Внутри между листками мембраны протекает кровь, подогретая до 38 °С. Снаружи мембрану омывает диализирующая жидкость (2), подающаяся в диализатор с помощью насоса (3). Температура диализирующей жидкости составляет 20 °С. Пластины играют роль поддерживающих каркасов, которые предупреждают разрыв мембраны и позволяют создавать относительно высокое трансмембранное давление (до 300—400 мм рт. ст.). Пространство, по которому протекает кровь, стерильно; пространство для диализирующей жидкости не стерильно. Ионный состав диализирующей жидкости по основным параметрам соответствует ионному составу нормальной крови. Кровь и диализи-рующая жидкость поступают в диализатор и оттекают от него по системе противотока. Кровь в диализатор поступает из артериального русла и возвращается к больному в венозное русло. Совре-

Рис. 175. Устройство и принцип работы диализной системы. Объяснение в тексте.

менные капиллярные диализаторы построены по этому же принципу (см. рис. 172).

Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. Идею постоянного соединения артерии и вены больного наиболее удачно осуществил Скрибнер в 1960 г. Он предложил способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика — артерио-венозный шунт (рис. 176). Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемоди ал и затором.

Наличие на предплечье трубок, по которым циркулирует кровь, ограничивает подвижность конечности. При случайном разъединении шунта возможно кровотечение, угрожающее жизни больного. Серьезными осложнениями являются тромбирование шунта и нагноение тканей вокруг него. Этих недостатков лишен метод создания подкожной артериовенозной фистулы, предложенный Врешиа (1966 г.).

Чаще всего используют ветвь v. cephalica одного из предплечий, освобождая ее на 4—5 см, a. radialis освобождают на таком же протяжении. С помощью сосудистых зажимов сосуды пережимают, сближают и фиксируют для наложения анастомоза. Вскрывают просвет артерии и вены на расстоянии не более 1 см, а затем производят наложение анастомоза бок в бок (рис. 177). Сосудистый шов накладывают вначале на заднюю, затем на переднюю стенку анастомоза. При правильно наложенном сосудистом шве появляются напряжение и пульсация вены. После операции конечность фиксируют.

Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5—6 ч, его повторяют 2—3 раза в неделю. Показания к более частому проведению диализа возникают при быстром усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больных с ХПН более чем на 15 лет.

Осложнения гемодиализа связаны как с почечной недостаточностью, так и с многократным применением диализа. К ним отно-

Рис. 176 Артериове!

сится прогрессирующая анемия. В результате высокого артериального давления могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность. Особенно опасны сухой и выпотной перикардиты. Нарастающий выпотной перикардит может привести к остановке сердца вследствие тампонады околосердечной сумки. К инфекционным осложнениям относятся сепсис, пневмония, нагноения в области шунта, некротический стоматит, паротит, которые лечат с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применяемых в уменьшенных дозировках.

Периферическая нейропатия характерна для ХПН и может прогрессировать в ходе многократного гемодиализа. К ее симптомам относятся парез нижних конечностей, атрофия мускулатуры и т. д. Таким больным может помочь только трансплантация почки.

Остеодистрофия и фиброзный остеит, которые возникают у больных при лечении гемодиализом, связаны с развитием вторичного гиперпаратиреоидизма и трудно поддаются лечению. Только при трансплантации почки можно надеяться на уменьшение либо исчезновение этих проявлений.

Оперативное лечение заключается в проведении трансплантации почки. Первую в мире пересадку почки произвел в СССР Ю, Ю. Вороной в 1933 г. женщине 26 лет с острой почечной недостаточностью на почве отравления дихлоридом ртути (сулема). Однако только с того момента, когда была выявлена способность кортикостероидов подавлять иммунологическую реакцию в живом организме, пересадку почки стали применять в клинической практике.

Другой путь к улучшению результатов пересадки почки — совершенствование подбора донора и реципиента. Чем выше тканевая совместимость подбираемых пар, тем лучше результаты трансплантации почки. Самые благоприятные результаты получены при пересадке почки от однояйцевых близнецов, которые обладают одним генетическим кодом. Для подбора пары реципиент — донор