Внутренние болезни

Коллектив авторов

Микробиологическим методам принадлежит ведущая роль в диагностике этиологии пневмоний. Комплексное микробиологическое исследование больных при пневмониях включает:

1. Микроскопию (бактериоскопию) мазков мокроты, окрашенных по Грамму, для дифференциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (ориентировочный экспресс-метод).

2. Микроскопию мазков по Цилю – Нильсену или люминесцентным методом (для исключения туберкулеза).

3. Посев материала (бактериологический метод) на питательные среды для выделения, идентификации и определения чувствительности к антибиотикам бактериальных возбудителей.

4. Обнаружение специфических антител (и антигенов) в сыворотке крови серологическими методами.

Материалами для исследования служат: мокрота, транстрахеальный аспират, браш-биоптаты, лаважная жидкость, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата (абсцесса) легкого, кровь (посев). Посевы необходимо проводить в первые 1 – 4 дня от начала заболевания, до назначения антибиотиков (что не всегда удается).

Диагноз основывается на результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больных. По выраженности клинических проявлений, распространенности процесса, изменениям лабораторных показателей следует различать легкую, средней тяжести и тяжелую пневмонию.

Пневмония легкого течения характеризуется удовлетворительным общим состоянием, повышением температуры до 38 – 38,5 °C, частотой дыхания не более 20 в минуту, нерезко выраженной тахикардией (частота пульса соответствует температуре тела: увеличение примерно на 10 ударов в минуту при повышении температуры на 1° выше нормы). Рентгенологические изменения свидетельствуют о наличии инфильтрации очагового или сливного характера в пределах 1 – 2-х сегментов. Количество лейкоцитов в периферической крови не превышает 10 x 10⁹ в 1 л, с незначительным палочкоядерным сдвигом. Тяжелая пневмония проявляется выраженной общей интоксикацией: тяжелым общим состоянием, адинамией или, наоборот, возбуждением, цианозом, спутанностью сознания, бредом, повышением температуры тела выше 39 °C, выраженной одышкой (более 30 дыханий в минуту), тахикардией (частота пульса превышает 120 ударов в минуту и часто не соответствует уровню температуры), сухостью кожных покровов, олигоурией, тенденцией к артериальной гипотонии (снижение систолического давления ниже 100, диастолического ниже 60 мм рт. ст.) вплоть до коллапса. Количество лейкоцитов в крови превышает 25 x 10⁹ в 1 л или, наоборот, составляет менее 4 x 10⁹ в 1 л. Парциальное давление кислорода (РаО₂) снижается до 60 мм рт. ст. и ниже, парциальное давление углекислого газа (РаСО₂) превышает 50 мм рт. ст., при рентгенологическом исследовании выявляется поражение более одной доли легкого, быстрая отрицательная динамика рентгенологических данных, наличие плеврального выпота, появление очагов распада легочной ткани.

Клиническая картина больных пневмонией средней степени тяжести является «промежуточной» между легким и тяжелым течением заболевания. При формулировке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию (по возможности), клинические особенности заболевания, локализацию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:

1. Внебольничная (пневмококковая) бронхопневмония в 4 – 5-м сегментах правого легкого, легкое течение.

2. Внебольничная (пневмококковая) крупозная пневмония нижней доли правого легкого (8 – 10-й сегменты), тяжелое течение. Осложнения: инфекционно-токсический шок, правосторонний выпотной плеврит.

3. Нозокомиальная (вызванная S. aureus) бронхопневмония в 8 – 9-м сегментах левого легкого, средней тяжести, затяжного течения. Сопутствующий диагноз: состояние после холецистэктомии. Хронический обструктивный бронхит. Хроническое компенсированное легочное сердце.

4. СПИД. Пневмония (пневмоцистная?) в нижней доле правого легкого (8 – 9-й сегменты) и 6-м сегменте левого легкого, тяжелое течение.

К сожалению, этиологическая диагностика пневмоний в настоящее время затруднена из-за недостаточной оснащенности наших лабораторий.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо проводить дифференциальный диагноз пневмонии с туберкулезом легких в связи с повсеместным ростом заболеваемости населения туберкулезом. Казеозная пневмония туберкулезной этиологии характеризуется острым тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, отсутствием ответа на антибактериальную терапию. Следует помнить, что инфильтративный туберкулез нередко (около ¹/₃ больных) локализуется в нижних долях и может длительное время протекать латентно, без выраженных проявлений общей интоксикации. В диагностике помогает правильно собранный анамнез (наличие контакта с больными туберкулезом, асоциальный образ жизни, пребывание в местах заключения, сахарный диабет, длительная гормональная терапия), повторное рентгенологическое обследование, обнаружение БК в мокроте, серологические тесты (РНГА с туберкулезным антигеном, реакция Манту и др.).

Пневмонию также необходимо дифференцировать с параканкрозной пневмонией, особенно в случаях повторного появления инфильтратов в легком одной локализации, наличия в анамнезе длительного курения, вредных профессиональных факторов.

Нередко приходится дифференцировать пневмонию с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфаркт-пневмонии. Для нее характерны наличие тромбофлебита вен нижних конечностей и/или малого таза, возможно, мерцательная аритмия, одышка, изменения ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца), кровохарканье.

Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев атипичные пневмонии, что позволяет иногда дифференцировать их с пневмонией, вызванной типичной микрофлорой. Так, в диагностике атипичных пневмоний важное значение имеет эпидемиологический анамнез:

– цикличность заболеваемости с пиком каждые 3 – 5 лет, юношеский и молодой возраст больных, эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие) – характерны для микоплазменной пневмонии;

– земляные работы, строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, групповые вспышки остролихорадящего заболевания в тесно взаимодействующих коллективах заставляют заподозрить легионеллезную инфекцию;

– профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания требуют исключения хламидиозной инфекции.

В клинической картине для микоплазменной пневмонии характерны: начало заболевания с фарингита, трахеобронхита, стойкая тахикардия, тенденция к гипотонии, мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной поражения при отсутствии укорочения перкуторного тона (при перкуссии) и усиления голосового дрожания; шейная, реже генерализованная лимфоаденопатия, кожная сыпь, гепатоспленомегалия. При рентгенологическом исследовании выявляется неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких, типичны медленный регресс инфильтративных изменений в легких. Крайне редко обнаруживаются массивные поражения легких и плевральный выпот. В анализах крови – незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз, умеренное повышение СОЭ, увеличение титра холодовых агглютининов, признаки гемолиза (положительная проба Кумбса, увеличение свободной фракции билирубина, умеренный лейкоцитоз).

При легионеллезной пневмонии чаще всего имеют место острое начало заболевания, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии. По данным физикального обследования обнаруживаются относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной поражения, шум трения плевры. Рентгенологическое обследование позволяет выявить слабо отграниченные округлые инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению, длительное разрешение рентгенологических изменений (до 3 месяцев и более) после клинического выздоровления. В клиническом анализе крови обращают на себя внимание относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50 – 60 мм/ч.

При хламидиозной инфекции также характерно острое начало, как правило, без поражения верхних дыхательных путей. Данные физикального обследования легких, как правило, скудны; относительная брадикардия. При рентгенологическом обследовании – инфильтрация легочной ткани носит обычно очаговый или очагово-сливной характер, нередко обнаруживается реакция плевры. Лабораторные исследования: нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное увеличение СОЭ.

К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины, высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии.