Внутренние болезни
Шрифт:
Синегнойная палочка вызывает вторичную пневмонию у больных муковисцидозом, лейкозами, ВИЧ-инфекцией. При этом виде пневмоний характерны бактериемия, развитие некрозов, кровоизлияний, фокальное поражение висцеральной плевры. Макроскопически пневмония определяется в виде желтых перибронхиальных очагов. Микроскопически в альвеолах обнаруживают скопления эритроцитов, небольшое число полиморфно-ядерных лейкоцитов и деструкцию межальвеолярных перегородок, отсутствие тромбоза сосудов и некроза стенок альвеол.
Клиническая картина. Клинические признаки пневмонии отличаются значительным разнообразием в зависимости от степени выраженности симптомов поражения легких и бронхов, а также общих проявлений болезни. Наиболее ярко клиническая картина проявляется при крупозной (плевро– ) пневмонии.
Заболевание начинается остро, внезапно появляется боль, чаще в боковых отделах грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, выраженный озноб, с последующим повышением температуры до 39 °C и выше, чувство заложенности в груди, ощущение «разбитости», общей слабости, появляются одышка и сухой кашель. На вторые сутки при кашле начинает отделяться мокрота слизисто-гнойного характера, которая нередко имеет «ржавую» окраску изза содержащихся в ней эритроцитов. При осмотре больного обращает на себя внимание его бледное, осунувшееся лицо с раздувающимися при дыхании крыльями носа; через 1 – 2 дня после начала заболевания возможно появление герпеса на носу и/или губах, учащение дыхания, отставание одной половины грудной клетки при дыхании из-за болей (иногда больной щадит ее, придерживая рукой, стараясь лежать на «больном» боку). На стороне поражения определяется выраженное укорочение перкуторного тона (притупление) различной протяженности, усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Здесь же выслушивается бронхиальное дыхание и звучная крепитация на высоте вдоха, которая в период разрешения воспалительного процесса сменяется влажными мелко- и среднепузырчатыми хрипами.
У лиц старческого возраста крупозная пневмония может быть «замаскирована» церебральными нарушениями (бред, галлюцинации, дезориентация). Температурная реакция при нелеченной крупозной пневмонии имеет постоянный характер на уровне 39 – 40 °C в течение нескольких дней. Продолжительность лихорадочного периода зависит от адекватности антибактериальной терапии, под влиянием которой иногда отмечается критическое снижение температуры, которое может сопровождаться развитием коллапса. Однако чаще температура снижается в течение 2 – 3 дней. Параллельно со снижением температуры исчезают симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость), появляется аппетит.
Крупозная пневмония чаще всего имеет нижнедолевую локализацию, хотя нередко наблюдается поражение верхних и средней долей.
При своевременной диагностике и рациональном лечении крупозная пневмония, как правило, течет благоприятно, особенно у лиц молодого возраста, и к концу 3 – 4-й недели заканчивается выздоровлением.
Клинические проявления внебольничной бронхопневмонии могут быть различными. В одних случаях они достаточно типичны для пневмонии. После нескольких дней недомогания, чаще связанного с вирусной инфекцией, небольшого озноба (познабливания) повышается температура до 38 – 39 °C, появляется (или усиливается бывший ранее) кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, отмечается чувство «заложенности» в груди, симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость, исчезновение аппетита). Больные нередко указывают на сторону поражения, отмечая там чувство «заложенности» или боли при глубоком вдохе. Степень выраженности физикальных изменений зависит от локализации и распространенности процесса: могут отмечаться укорочение перкуторного тона, выслушиваться влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, жесткое дыхание и сухие хрипы, свидетельствующие о наличии бронхита.
В других случаях в клинической картине преобладают симптомы острого или обострения хронического бронхита. У этих пациентов наряду с повышением температуры и другими симптомами интоксикации появляются признаки бронхита: выраженный кашель, с небольшим (в начале болезни) количеством мокроты, одышка, затруднение дыхания, чаще с затруднением выдоха, свидетельствующим о развитии синдрома бронхиальной обструкции, при этом выслушивается большое количество сухих рассеянных хрипов.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в больницу). В механизмах развития пневмонии большую роль играет аспирация в дыхательные пути колонизирующих патогенных микроорганизмов из ротоглотки или желудка. Клиническая картина чаще всего свидетельствует о тяжело протекающей пневмонии: выражены интоксикационный синдром и дыхательная недостаточность. Характерна высокая температура (более 38 °C), выраженная одышка, тахикардия, может развиться коматозное состояние. В большом проценте случаев развиваются такие осложнения, как пиопневмоторакс, эмпиема плевры, экссудативный плеврит, ателектаз.
Близко к группе нозокомиальных пневмоний стоят аспирационные пневмонии, которые чаще всего возникают у лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией. Следует отметить, что аспирационные пневмонии часто протекают как деструктивные процессы, при этом нередко имеет место большое количество очагов распада легочной ткани, образование абсцессов.
Особую группу составляют больные, у которых пневмония возникает на фоне измененного иммунологического статуса. В основном это больные с острыми и хроническими миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, лица, инфицированные вирусом СПИДа. Очень широк спектр возбудителей, вызывающих пневмонии у этой категории больных: вирусы (герпеса, цитомегаловирусы), грамположительные и грамотрицательные бактерии, микобактерии туберкулеза, пневмоцисты, грибы. Нередко такая пневмония протекает атипично с неяркой клинической картиной, что затрудняет ее диагностику.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Ведущую роль в диагностике пневмоний, помимо клинической картины, играет рентгенологическое исследование больных. Обзорная рентгенограмма легких (в прямой и боковой проекциях) в первые дни заболевания позволяет выявить у 90 – 95 % больных затенение без четких контуров, очаговое или сливное, которое может распространяться на сегмент, несколько сегментов, долю, иногда две-три доли в одном или обоих легких (рис. 2.1). Наиболее частой локализацией пневмоний являются нижние доли, средняя доля правого легкого, реже верхние доли. Наряду с поражением респираторного отдела легких обнаруживаются изменения в интерстициальной ткани, что рентгенологически проявляется нечеткостью легочного рисунка контуров бронхов и сосудов. Корень легкого на стороне поражения обычно расширен, но увеличенных лимфатических узлов чаще всего выявить не удается. Нередко можно обнаружить реакцию плевры (междолевой, диафрагмальной) или жидкость в плевральной полости (плеврит). Дополнительным методом диагностики плеврального выпота может служить ультразвуковое исследование грудной клетки, которое позволяет определить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости (от 10 мл).
При необходимости проводится томографическое исследование с целью детализации внутренней структуры инфильтрата, характера изменений в корнях легких, дифференциальной диагностике с опухолью и другими заболеваниями.
Рис. 2.1. Обзорная рентгенограмма легких при пневмонии:
а – прямая проекция; б – боковая проекция
Показанием к дополнению рентгенографии компьютерной томографией является: локализация изменений в наружных отделах легких, на границе средостение – легкие, значительная протяженность воспалительного процесса с вовлечением плевры, дифференциация с параканкрозной пневмонией, поиск туберкулезных кальцинатов на фоне легочной инфильтрации, длительное (более 4 недель) сохранение инфильтрации.
Рентгенологическое исследование проводится в динамике (через 10 – 14 дней) с целью контроля эффективности лечения.
В клиническом анализе крови при пневмонии чаще отмечается лейкоцитоз (от 10 x 109 в 1 л до 20 x 109 в 1 л и выше), реже лейкопения (менее 4 x 109 в 1 л). Характерным является сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и даже миелоцитов. Нередко снижено количество эозинофилов и базофилов в крови. Скорость оседания эритроцитов может быть увеличена до 30 – 40 мм/ч.