Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Шрифт:
Наиболее часто встречаются продольные положения – в 80 % случаев, в 45 % из них оба плода находятся в головном предлежании. Далее следует такой вариант, когда один из плодов находится в головном, а второй – в тазовом предлежании (6 % случаев), положение, при котором один из плодов находится в поперечном, а другой – в продольном положении, встречается в 5 % случаев. Самым редким является состояние, когда оба плода находятся в поперечном положении (0,5 % случаев).
В процессе проведения ультразвукового исследования при многоплодной беременности врачом-эндоскопистом пристальное внимание уделяется поиску врожденных патологий развития плодов. При этом стараются тщательно визуализировать внутренние органы, а также наружные кожные покровы – для исключения сросшихся близнецов.
К диагностическим критериям сросшихся близнецов при УЗИ относят невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов, наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультразвуковых исследований.
...
Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна начиная с конца 1-го триместра беременности.
Другой патологией, которая наблюдается только при многоплодной беременности, является фетофетальный трансфузионный синдром, обусловленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориальной плаценте, ввиду чего один плод становится донором (у него наблюдаются анемия, задержка развития и маловодие), а другой плод – реципиентом. Нередко у второго плода наблюдаются водянка и многоводие, которые обусловлены сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании наличием общего асцита, перикардиального или плеврального выпота.
Ведущими критериями в антенатальной ультразвуковой диагностике синдрома отсутствия сердца и головного мозга являются обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и отсутствие у него сердца. Часто плод-реципиент имеет водянку. Различают несколько видов данного синдрома:
1) одни из плодов недоразвит, но можно различить отдельные части туловища;
2) отсутствие головы, верхней части туловища, с органами грудной клетки, верхних конечностей;
3) наличие рудиментарной головки, отсутствие туловища;
4) плод представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы отдельные части тела.
Ведение многоплодной беременности
При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повышенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту по 1 мг в день.
Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы при нахождении в полости матки более 3–4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.
Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 недель рекомендуют в дневное время трижды по 1–2 ч. находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов оказывает применение в-адреномиметических средств (токолитиков). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим состоянием (чтобы избежать отека легкого), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глюкозе.
Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль – использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрессового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30–32 недель нестрессовый тест и определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности.
Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина – сфигмомиелина, который отражает выработку сурфактанта.
...
Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении беременности. Следует особое внимание обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза.
Очень важно определить в третьем триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2–3 недели до родов, а при наличии тройни – за 4 недели.
При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально), что предотвращает гиперволемию, полицитемию второго плода, а также улучшает его состояние. Проведение этой манипуляции дает возможность пролонгировать беременность жизнеспособного плода. Перевязка сосудов пуповины производится под контролем УЗИ или при фетоскопии.
Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 недель целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке в 37–38 недель. Показаниями к кесареву сечению являются экстрагенитальные заболевания и тяжелое течение гестоза, при которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).
Роды при многоплодной беременности
Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает и период изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родовая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.
В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).
Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.