Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Шрифт:
В клинической картине заболевания преобладают явления кольпита и вагинита.
Острый процесс сопровождается дизурией, раздражением стенок влагалища, появлением обильных жидких, пенящихся, гноевидных выделений желто-зеленого цвета с неприятным запахом. Эти выделения покрывают стенки влагалища и скапливаются в заднем своде. Слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки зачастую гиперемирована и отечна. Иногда образуется эрозия, затем превращающаяся в псевдоэрозию шейки матки. В большинстве случаев такие патологические процессы возникают в результате поражения слизистой оболочки трихомонадами и сопутствующей патогенной микрофлорой. При обследовании больной с помощью кольпоскопа на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживаются точечные кровоизлияния, яснее становятся признаки эрозии или псевдоэрозии.
При малосимптомной форме жалобы на бели, зуд и другие проявления заболевания не выражены или отсутствуют. Нормальную окраску имеет слизистая оболочка влагалища и шейки матки. Только при кольпоскопии выявляются стертые признаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии).
Хронический урогенитальный трихомоноз характеризуется длительным, вялым течением и рецидивами заболевания. Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой гигиены, отсутствие соответствующего лечения партнера, снижение эндокринной функции яичников, экстрагенитальные (внеполовые) заболевания, снижающие сопротивляемость организма к инфекции. При хроническом трихомониазе пациенты жалуются на небольшие выделения, иногда зуд в области вульвы. Признаки воспалительного процесса при урогенитальном трихомонозе выявляются в основном при кольпоскопии, так как они мало выражены (очаговые расширения капилляров, диффузная гиперемия).
При рецидиве появляются симптомы, характерные для острого генитального трихомоноза.
При цервиците часто отмечается гиперемия, распространяющаяся на слизистую оболочку влагалищной части шейки (особенно вокруг наружного зева). При обследовании больной наблюдаются слизисто-гноевидные выделения из канала шейки матки. Урогенитальный трихомоноз характеризуется затяжным течением и склонностью к рецидивам.
Диагностика
Установлению диагноза трихомоноза помогают анамнез (уретрит у мужа, длительность заболевания, рецидивы и др.) и данные объективного исследования. При кольпоскопическом исследовании учитывают изменения слизистой оболочки влагалища, шейки матки, уретры, выводных протоков больших вестибулярных желез. Так как специфические клинические проявления мочеполового трихомоноза отсутствуют, установление диагноза во многом зависит от результатов лабораторных методов исследования, к которым относятся: микроскопические, культуральные, серологические и молекулярно-биологические.
Микроскопическое исследованиеявляется наиболее распространенным и широко применяемым на практике. Хотя микроскопия недостаточно чувствительна и воспроизводима, субъективна и требует высокой квалификации исполнителя. Принцип этого метода основан на обнаружении возбудителя в нативных или окрашенных мазках: метиленовым синим, по Романовскому – Гимзе, по Грамму, бриллиантовым зеленым, по Лейшману – Романовскому и др.
При исследовании нативного препарата важно помнить, что исследовать необходимо свежевзятый материал – отделяемое уретры, простатический секрет, влагалищное отделяемое, отделяемое канала шейки матки, поверхности эрозий и других возможных очагов инвазии трихомонад. Больные за 5–7 дней до исследования не должны принимать противотрихомонадные средства (не проводят и местные процедуры). Материал берут пипеткой с резиновым баллончиком или металлической петлей. Изучение нативного препарата в микроскопе с темнопольным конденсером дает стабильные результаты, так как при этом обнаруживаются единичные и малоподвижные особи в скоплениях клеточных элементов за счет визуализации движения жгутиков. При исследовании препарата на предметное стекло наносят каплю патологического материала, смешанного с теплым физиологическим раствором хлорида натрия, накрывают покровным стеклом и немедленно исследуют в микроскопе, объектив 40, окуляр 7 или 10. При микроскопическом исследовании трихомонад в нативном препарате для них характерна грушевидная, округлая или овальная форма клетки, наличие жгутиков, толчкообразные движения ундулирующей мембраны и жгутиков простейших. Трихомонады в нативном образце, особенно в моче, можно по ошибке принять за семейство жгутиковых бодонидов. Необходимо знать, что бодониды обладают меньшим размером по сравнению с трихомонадами и лишь двумя жгутиками, что обусловливает их быстрое движение по прямой.
При окраске препарата метиленовым синим или бриллиантовым зеленым одновременно можно обнаружить наличие гонококка, а также кокко-бациллярной и другой флоры. При рассмотрении препаратов, окрашенных метиленовым синим, наблюдаются трихомонады различной формы, контуры хорошо выражены, ядро, расположенное, как правило, эксцентрично, – овальное или вытянутое, окрашено интенсивнее, чем «нежная» сетчатая (ячеистая) цитоплазма.
К ошибкам при распознавании трихомонад, окрашенных синькой, следует отнести принятие за трихомонады эпителиальных клеток и макрофагов, часто присутствующих в мазке. За влагалищную трихомонаду может быть принята эпителиальная клетка с несколько эксцентричным ядром и нежной ячеистой цитоплазмой, сходной с ней по размеру и форме. Это же относится и к макрофагам. Ход исследования окрашенных препаратов метиленовой синькой заключается в следующем: материал от пациента наносят тонким равномерным слоем на чистые обезжиренные предметные стекла, высушивают на воздухе, затем препарат фиксируют 3 мин 96 %-ным этиловым спиртом или смесью Никифорова (спирт + эфир), высушивают, наносят 1 %-ный раствор метиленового синего на 1 мин, тщательно смывают оставшийся краситель под струей холодной воды и высушивают в штативе. Метод исследования мазков, окрашенных метиленовым синим или бриллиантовым зеленым, является отборочным, ориентировочным, а затем следует «специфическое» микроскопирование по способу Грамма или другими красителями. Такому микроскопированию обычно подвергаются «подозрительные» локализации: у женщин – цервикс, уретра, вагина, ректум, у мужчин – уретра, ректум. Обнаружение влагалищных трихомонад осуществляется с помощью исследования мазков, окрашенных различными способами, наиболее распространенным из всех является окраска по Грамму.
При правильной окраске препараты на тонких участках оранжево-фиолетового цвета, на более толстых – лилово-фиолетового. Ядра клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток и др.) частично удерживают основную фиолетовую окраску, т. е. в центре они окрашены в фиолетовый цвет, по периферии – в оранжево-красный. Цитоплазма трихомонад окрашивается в розовый цвет, а ядра их сохраняют фиолетовую окраску. Одновременно с простейшими исследуется микрофлора.
Для выявления особенностей тонкого строения влагалищных трихомонад применяют более сложные методы окраски препаратов: по Лейшману – Романовскому, Романовскому – Гимзе, – позволяющие в ряде случаев выявить жгутики, ундулирующую мембрану и аксостиль. Препарат окрашивается 5 %-ным раствором азур-эозина в дистиллированной воде в течение 1 ч.
В связи с субъективизмом, недостаточно высокой чувствительностью при микроскопическом исследовании материала на выявление трихомонад в соответствии с многочисленными приказами и инструкциями применяют культуральное исследование.
А у мужчин перечисленные методы могут вообще не выявить трихомонады. Культуральный метод, по мнению большинства исследователей, является «золотым стандартом»: высокочувствительным и специфическим. Для посева исследуемого материала используют любую жидкую питательную среду, обогащенную эмбриональной сывороткой крупного рогатого скота. В случае роста трихомонад на 3—5-й день инкубации при 37 °C на дне пробирки появляется белый осадок. Далее готовят «висячую» или «раздавленную» каплю и микроскопируют. При наличии в осадке подвижных трихомонад результат считают положительным.
Так как у мужчин в отделяемом уретры количественно трихомонад меньше, чем во влагалищном отделяемом, рекомендуется проводить несколько повторных анализов и лишь после ряда отрицательных результатов считать, что имеющееся заболевание, вероятно, связано с другими возможными микроорганизмами.
В настоящее время в некоторых случаях для идентифицирования трихомонады (отборочный тест) используют серологические исследования. В 1980 г. С. Л. Зильман разработала модификацию методики реакции со свежей кровью, взятой из пальца, показавшую высокую чувствительность и специфичность. Эта методика, обладая определенными диагностическими возможностями, имеет существенные недостатки – длительность постановки реакции, использование нестандартного антигена, субъективизм и невозможность ее применения в качестве критерия излеченности.
Высокой чувствительностью и специфичностью (более 90 %) отличается постановка внутрикожной пробыс аллергеном из влагалищных трихомонад. Но из-за отсутствия производственного выпуска трихомонадного антигена она не используется на практике.
Иммуноферментный анализ(ИФА), зарекомендовавший себя как один из ведущих методов диагностики сифилиса и других инфекционных заболеваний, в настоящее время применяется для исследования трихомонад.
В последние годы активно внедряется в практику лабораторных исследований новая методология – ДНК-диагностикаи полимеразная цепная реакция (ПЦР). Отечественные разработчики создали тест-системы, с помощью которых можно обнаружить наличие (отсутствие) трихомонад и, соответственно, установить диагноз «трихомоноз».
...
При невозможности проведения культурального метода диагностики целесообразно применять ИФА, ДНК-диагностики (ПЦР-анализ) в комплексе с микроскопией нативного и/или окрашенного препаратов.
Лечение
После установления диагноза «трихомоноз» для назначения терапевтического лечения необходимо получить информацию о чувствительности к лекарственным препаратам. Для этого проводятся фармакокинетические исследования. При трихомонозе они носят исследовательский статус и осуществляются в крупных лабораторных центрах и в научно-исследовательских институтах.