Злой рок. Политика катастроф
Шрифт:
И тем временем – что, наверное, и неудивительно в свете представленных данных – ВИЧ продолжает жить. В 2018 году инфекцию диагностировали у 37 968 американцев, 69 % из которых – геи или бисексуалы. Теперь общее число ВИЧ-положительных людей превышает миллион, и чуть более чем у половины «вирус подавлен» при помощи АРТ[884]. Но на ВИЧ уже пятый год подряд приходится лишь малая часть из почти 2,5 миллиона новых случаев заболеваний, передающихся половым путем. Первое место занимает хламидиоз (почти 1,8 миллиона случаев), за ним идут гонорея (более 580 тысяч) и сифилис (115 тысяч). Если говорить о сифилисе, то геи и бисексуалы составляют более половины всех заболевших[885]. Ничто другое не способно с такой кристальной ясностью показать, как неимоверно сложно изменить поведение даже при столкновении с опасными, пусть уже и не смертельными, патогенами. Те, кто надеялся, что в дни COVID-19 маски станут «новыми презервативами», не понимали, сколь удручающей была эта аналогия[886]. Если SARS-CoV-2 является для социальной жизни тем же, чем ВИЧ был для жизни половой, тогда в течение нескольких месяцев после завершения этой книги, заболеют еще очень и очень многие.
Рис против Пинкера
Предсказать очередную пандемию в первые двадцать лет XXI века было не так уж сложно. В 2002 году Мартин Рис, астрофизик из Кембриджа,
…благодаря достижениям в биологии… хорошим ребятам (а их намного больше) легче выявлять патогены, изобретать антибиотики, преодолевающие резистентность микроорганизмов, и быстро создавать вакцины. Примером может служить вакцина против вируса Эболы, разработанная в последние дни чрезвычайной ситуации 2014–2015 годов, когда усилия по поддержке здравоохранения ограничили число погибших двенадцатью тысячами человек, – а не миллионами, как пророчили медиа. Так Эбола вошла в список ложно предсказанных пандемий, где уже были и лихорадка Ласса, и хантавирус, и атипичная пневмония, и «коровье бешенство», а также птичий и свиной грипп. Некоторые из них не имели даже шанса перерасти в пандемию… Другие удалось пресечь посредством медицинского вмешательства и мер по охране общественного здоровья… Журналистские привычки, эвристика доступности и эффект негативности – вот отчего возрастает вероятность [пандемии]. И поэтому я принял вызов сэра Мартина в предложенном пари[890].
Пинкер неявно выступал в поддержку теории эпидемиологического перехода – убежденности в том, что достижения медицины во многом одержали победу над инфекциями и что теперь главной преградой для увеличения продолжительности жизни являются хронические состояния, например рак и болезни сердца. Однако к моменту пари (в 2017 году) Рис оказался в очень хорошей компании. Среди тех, кто верно предвидел пандемию, были Лори Гарретт (2005)[891], Джордж Уокер Буш (2005)[892], Билл Фрист (на выступлении в Богемской роще), Майкл Остерхольм (2005)[893], Ларри Бриллиант (2006)[894], Ян Голдин (2014)[895], Билл Гейтс (2015)[896], Роберт Уэбстер (2018)[897], Эд Йонг (2018)[898], блогер Thoughty2 (2019)[899], Лоуренс Райт (2019)[900] и Питер Франкопан (2019)[901]. Если «серый носорог» когда-либо и появлялся, то им был именно COVID-19.
Но почему это произошло? Во-первых, как мы уже отмечали, оптимизм поколения Мориса Хиллемана – первопроходцев в создании вакцин, – разбился о рифы не только ВИЧ/СПИДа, но и туберкулеза и малярии, против которых эффективной вакцины еще не нашли[902]. Во-вторых, вернулись инфекционные заболевания, которые некогда считались побежденными, в частности дифтерия, чума и холера, которые в 2016–2017 годах оказали сокрушительное воздействие на раздираемый войной Йемен. Пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes), вызывавший в XIX веке фатальные пандемии скарлатины и родильной горячки, воскрес из небытия и породил новые болезни: синдром токсического шока, ревматическую лихорадку, некротический фасциит. Все сильнее распространялись зоонозные инфекционные заболевания: оспа обезьян, болезнь Лайма, клещевой энцефалит, лихорадка денге и лихорадка Западного Нила[903]. Оказалось, что более 60 % возникающих инфекционных заболеваний вызваны зоонозными патогенами, 70 % которых приходят не от домашних, а от диких животных, – и это указывает, что контакты человека с дикой природой возросли, поскольку люди заселяют малоплодородные земли, а в Восточной Азии продолжают работать «рынки дичи», где зверей продают живьем[904]. В-третьих, из-за непрестанного и стремительного возрастания международных авиаперевозок растет и риск заражения, равный любым параллельным достижениям в медицинской науке, а возможно, даже и превышающий их[905]. По словам вирусолога Стивена Морса, человечество изменило правила «вирусного трафика». Как выразился Джошуа Ледерберг, из-за этого наш вид становится, «по сути, более уязвимым, чем раньше»[906]. И, в-четвертых, изменение климата создает новые охотничьи угодья для болезней, особенно малярии и диарейных инфекций, прежде встречавшихся лишь в тропиках[907].
Было легко предсказать пандемию, когда пандемии шли одна за другой. О коронавирусах прекрасно знали и до 2003 года – разве что полагали, что они не особо опасны. HKU1, NL63, OC43 и 229E ассоциировались с легкими симптомами. Потом, в конце 2002 года, с продуктового рынка в Шэньчжэне явился SARS (SARS-CoV)[908]. Да, никакой пандемии атипичной пневмонии не произошло. В целом было зарегистрировано всего 8098 случаев заболевания и 774 случая смерти. Но атипичная пневмония выявила шесть тревожащих фактов. Во-первых, новый коронавирус был смертельным: коэффициент летальности среди подтвержденных случаев (CFR) приближался к 10 %. Во-вторых, этот вирус был особенно опасен для пожилых: у пациентов старше 64 лет CFR составил 52 %[909]. (Поскольку бессимптомных больных, по всей видимости, не было, коэффициент летальности среди подтвержденных случаев для атипичной пневмонии был, по сути, таким же, как и коэффициент летальности в целом.) В-третьих, большинство заражений имело место в больницах, и это наводит на мысль, что даже малая небрежность в лечении могла бы привести к распространению болезни. В-четвертых, у коронавируса, вызывавшего атипичную пневмонию, был низкий коэффициент дисперсии – даже меньше, чем у ВИЧ, – а значит, большую долю случаев инфицирования можно было проследить до нескольких суперраспространителей. Некий врач из южнокитайской провинции Гуандун, остановившийся в гонконгском отеле «Метрополь» 21 февраля 2003 года, прямо или косвенно заразил половину всех зарегистрированных больных. В Сингапуре не менее 144 из 206 пациентов с диагнозом «атипичная пневмония» (70 %) были связаны с цепочкой из пяти человек, в которую входили четыре суперраспространителя[910]. В одной важной статье, опубликованной в журнале Nature, Джейми Ллойд-Смит и его соавторы объяснили, почему это так важно. Вирусы с низким коэффициентом дисперсии (k), подобные SARS-CoV – иными словами, такие, большая часть передач которого происходит от малого числа людей, – по всей вероятности, вызывают меньше вспышек, чем вирусы с более высоким k, но эти вспышки намного мощнее и похожи на взрыв.
В-пятых, весьма встревожила реакция международного сообщества на вспышку заболевания[912]. Всемирная организация здравоохранения с кризисом совладала – ею железной рукой правила Гру Харлем Брунтланн, бывшая премьер-министр Норвегии. Глобальная сеть оповещения о вспышках заболеваний и ответных действий (GOARN) Майкла Райана забила тревогу поразительно быстро, и Брунтланн одобрила раннее глобальное оповещение. Немецкий вирусолог Клаус Штёр прекрасно справлялся с координированием международных разработок, не позволяя проявиться той мелкой конкуренции, которая когда-то так мешала исследованиям ВИЧ. Возможно, ВОЗ допустила лишь одну-единственную ошибку: назвала новый вирус SARS (severe acute respiratory syndrome[913]) и упустила из виду, что эта аббревиатура всего на одну букву отличается от SAR, – так обозначен официальный статус Гонконга как специального административного района КНР[914]. Впрочем, реальная проблема состояла в том, что ВОЗ с огромным трудом получала оперативные и правдивые сводки из Пекина. 9 апреля 2003 года Брунтланн заявила прессе: «…лучше бы китайское правительство было более откровенным на первых этапах, с ноября по март». Это дало желаемый эффект – китайские власти сняли Чжана Вэнькана с поста министра здравоохранения и пошли на гораздо более активное сотрудничество, что позволило западным и китайским исследователям проследить вирус до источника – одного из видов подковоносой летучей мыши[915]. И, наконец, в-шестых, вспышка атипичной пневмонии нанесла пострадавшим странам немалый экономический ущерб[916]. В Восточной Азии он составил от 20 до 60 миллиардов долларов, поскольку страх перед заражением резко снизил число иностранцев и розничных продаж. В одном исследовании, проведенном в 2005 году, был сделан вывод: если столь малая вспышка способна нанести такой урон, то пандемия, затрагивающая 25 % населения мира, может привести к убыткам до 30 % мирового ВВП[917].
Угроза, которую таят новые коронавирусы, была четко обозначена в 2012 году, когда в Саудовской Аравии, Иордании и Южной Корее появился ближневосточный респираторный синдром (MERS). Вирус снова оказался зоонозным – на сей раз его источником стали верблюды-дромадеры. И вспышку снова удалось обуздать: на 27 стран – 2494 случая и 858 смертей. И летальность среди подтвержденных случаев снова была высокой: около 34 %. И заражались по большей части снова в больницах. И коэффициент дисперсии снова был низким – около 0,25. В Южной Корее 166 случаев (из 186) не привели к передаче болезни другим, но пять суперраспространителей были в ответе за 154 случая, когда заражение происходило. Нулевой пациент (индексный случай) передал вирус MERS двадцати восьми людям, трое из которых сами стали суперраспространителями и заразили, соответственно, первый – восемьдесят четыре человека, второй – троих, третий – семерых[918].
И SARS, и MERS оказались смертоносными. Кроме того, их было легко обнаружить. У SARS инкубационный период составлял от двух до семи дней, а интервал от появления симптомов до максимальной заразности – от пяти до семи[919]. Именно поэтому вспышки и получилось удержать под контролем. То же справедливо и для совершенно иной болезни, приковавшей внимание мира в 2014 году. Мы говорим об Эболе – одной из группы вирусных геморрагических лихорадок (среди других – марбургская геморрагическая лихорадка, лихорадка Ласса и хантавирус), которые издавна грозили обитателям Западной Африки. Вирус Эбола приводит к разрыву мелких кровеносных сосудов по всему телу, отчего начинается внутреннее кровотечение в плевральной полости, вокруг легких, и в перикардиальной полости, вокруг сердца, а также наружное кровотечение из отверстий тела и из кожи. Потеря крови влечет за собой кому и смерть; жертвы как будто «растворяются в своих постелях»[920]. Для всех таких вирусов требуется животное-резервуар. Они настолько смертоносны, что в человеческих популяциях просто вымирают, – скажем, у лихорадки Эбола коэффициент летальности при заражении составляет от 80 до 90 %. Из-за того, что в местных культурах принято употреблять в пищу мясо диких зверей и омывать тела во время погребальных ритуалов, вспышки заболеваний – совершенно обычное явление. По данным Всемирной организации здравоохранения, с 1976 по 2012 год зафиксировано 24 вспышки лихорадки Эболы, 2387 случаев заражения и 1590 смертей. Самая масштабная из тех, что случились в наши дни, началась в отдаленной гвинейской деревне Мелианду в декабре 2013 года, после того как малыш Эмиль Уамуно поиграл с летучими мышами, которых местные называют лолибело (вероятно, это были ангольские складчатогубы) – и стал первым заболевшим. Эмиль умер 26 декабря, его бабушка – через два дня. Болезнь стремительно распространилась из их деревни на север Либерии (в город Фойю) и в Конакри, столицу Гвинеи. Почему ВОЗ, сумевшая столь эффективно справиться с атипичной пневмонией, так плохо проявила себя в кризис 2014 года – по-прежнему загадка.
Отчасти причина была в том, что после финансового кризиса 2008–2009 годов был урезан бюджет, в результате чего сократили 130 сотрудников GOARN. Но не обошлось и без грубых ошибок в оценках[921]. 23 марта пресс-секретарь ВОЗ Грегори Хартл написал в Twitter: «Ни в одной из вспышек Эболы число случаев не превышало пары сотен». Два дня спустя он настаивал на том, что «Эбола всегда оставалась локальным явлением»[922]. В апреле ВОЗ неоднократно говорила, что ситуация с болезнью «улучшается», с чем согласились и сотрудники CDC. А вот по мнению организации «Врачи без границ», к июню все «вышло из-под контроля»[923]. Ханс Рослинг, выдающийся статистик из Каролинского института в Швеции, входивший в экспертную группу ВОЗ, уверял, что не стоит перенаправлять ресурсы, выделенные на кампанию по борьбе с малярией, на такую «мелкую проблему», как Эбола[924]. Лишь 8 августа ВОЗ объявила «чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение». К тому времени в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне воцарился хаос, а перепуганные люди временами даже нападали на медицинских работников. Именно тогда в CDC опубликовали прогноз, согласно которому при отсутствии серьезного международного вмешательства должен был произойти экспоненциальный рост заболевания Эболой – до более чем миллиона случаев к февралю 2015 года[925]. В действительности на тот момент, когда наконец объявили, что ситуация нормализовалась – это случилось 29 марта 2016 года, – было зарегистрировано 28 646 случаев заболевания и умерло 11 323 человека. Нам еще встретится этот переход от самонадеянности к панике.