Элементы групповой терапии. Введение в психоаналитическую практику

Куттер Петер

В группах, участники которых страдают нарцистическим расстройствами личности, как пациенты из группы II, или расстройствами пограничного харак­тера, как пациенты из группы III, применение прин­ципа минимального структурирования² может не при­нести желаемых результатов. Поэтому работая с подоб­ными группами, психоаналитик не ошибется, если будет на начальной стадии терапевтического процесса

143

осторожно помогать пациентам формулировать свои мысли, заметив, что участники группы очень взволно­ванны или утомлены, но еще не в состоянии высказать свои жалобы. Впоследствии терапевту следует ужесто­чить структуру группового сеанса, стараясь при этом не переусердствовать и соблюдая принцип «оптимального структурирования». В противном случае пациенты будут испытывать тревогу, склонность к расщепле­нию собственной личности, которое сопровождается усилением защитной реакции и обострением симпто­мов и грозит психическим крахом. В подобном случае терапевтический

процесс в целом оказывается несосто­ятельным. Примером этому может служить группа III. Рассматривая данный групповой процесс в ретроспек­тиве, можно констатировать, что пациенты и группа нуждались в более строгом структурировании. Доволь­но многообещающими в плане лечения пациентов, стра­дающих более или менее выраженными пограничными расстройствами личности, представляются методы, которые применяются при терапии лиц, страдающих маниями и наркотической зависимостью, а именно:

отсутствие продолжительных перерывов между сеан­сами, длительный курс терапии, неформальная манера общения, доверительная и спокойная атмосфера, позво­ляющая пациентам ощутить желанную заботу и неж­ность. Подобная атмосфера является начальной пред­посылкой для преодоления последующей фрустрации, которой отводится немалая роль в психоаналити­ческом методе.

К концу терапевтического процесса психоаналитик постепенно отходит на задний план и теряет свои полно­мочия, поскольку уже не может соперничать с группой, психологический потенциал которой возрос. Нередко на заключительной стадии терапии пациенты начинают

144

осыпать психоаналитика градом упреков. Это связано с тем, что на данном этапе в центре терапевтического процесса располагается группа.

14.2. Влияние группового процесса на подход руководителя

Вне зависимости от личности пси­хоаналитика, его возраста, его половой принадлежности и его методов лечения групповой процесс развивается под влиянием каждого пациента. Речь идет о неизбеж­ных конфликтах между мужчинами и женщинами, проб­лемах, связанных с сексуальностью, агрессивностью, отношениями матери и ребенка и, не в последнюю оче­редь, с авторитетом психоаналитика. Данная проблема становится особенно актуальной на начальной стадии группового процесса, поскольку личность терапевта находится в центре внимания пациентов, которые могут воспринимать его как равнодушную мать или кара­ющего отца, и наоборот. В переносе на психоанали­тика инсценируется некогда подавленный конфликт, сопровождаемый страхом перед наказанием в том слу­чае, если пациент, находясь под влиянием позитивного эдипова комплекса, стремится занять место руководи­теля, или боязнью заслужить репутацию инфантиль­ного и женоподобного мужчины в том случае, если пациент, находясь под влиянием негативного эдипова комплекса, хочет, чтобы психоаналитик позаботился о нем. Прекрасным примером этому может служить тот сеанс с группой III, на который Эльке явилась с тыквен­ными семечками, чтобы продемонстрировать пациентам и руководителю, насколько велика ее потребность в «подпитке» и насколько плохо удовлетворяют данную

145

потребность и группа, и психоаналитик. Вместе с тем подобные желания могут носить довольно специфи­ческий сексуальный характер. Например, тыквенные семечки могут символизировать для пациентки не толь­ко материнское молоко, но и мужское семя. К этому же следует отнести и фантазии пациенток о том-, что они беременны от психоаналитика. Мужчины, разумеется, испытывают в этой связи значительную тревогу, по­скольку боятся гомосексуальных чувств и поначалу реагируют на них чрезмерным сопротивлением. Нечто подобное произошло в группе I, когда господин Гетц буквально впал в гомосексуальную панику, которая сопровождалась симптомами параной и вынудила его на длительный срок прервать терапию. Надо отметить, что подобная реакция в группе I выглядела как исклю­чение и была обязана своим возникновением чрез­вычайно лабильной структуре эго пациента, что под­тверждается результатами психодиагностики. Такой диагноз можно было бы поставить пациентам из груп­пы II. На начальной стадии группового процесса им понадобилось в первую очередь заложить основу для здорового чувства собственного достоинства, чему спо­собствовал идеализированный перенос. Только после этого пациенты смогли приступить к психологической переработке конфликтов, связанных с эдиповым комп­лексом. Напрашивается вывод, что при формировании терапевтической группы психоаналитику следует самым ответственным образом обращать внимание на то, чтобы возраст, характер и тяжесть психологических рас­стройств пациентов были более или менее одинаковыми. Развитие терапевтического процесса в группе I, объеди­няющей пациентов, склонных к невротическим перено­сам, отличается от развития терапевтического процесса в группе II, участники которой демонстрировали нар-

146

цистические переносы, и в группе III с ее расщеплен­ными переносами Методы психоаналитика должны быть адекватны групповой ситуации.

14.3. Влияние индивида

Психоаналитик должен предва­рительно ознакомиться с биографией и психодинамиче­скими особенностями каждого пациента. Только при этом условии терапевт сможет в подходящий момент обратить особое внимание на проблему определенного пациента, не травмируя остальных участников группы. Таким образом индивидуальный конфликт в течение одного или нескольких сеансов становится главным объ­ектом психоанализа и групповой психологической пере­работки. Например, в группе I истеричная госпожа Шлее была главным действующим лицом на начальном этапе терапевтического процесса и первая затронула тему «фаллических», мужских элементов в характере женщины. Разумеется, и в данном случае необходимо, прежде всего, учитывать влияние защитной реакции. Мария, которая постоянно жаловалась на тошноту, поставила под сомнение способности психоаналитика и пациентов из группы II, поскольку поступала с интер­претациями руководителя точно так же, как с пищей: сначала она их «проглатывала», а затем исторгала из себя. Решающее влияние на группу III оказывала Марион, увлеченная политикой. В течение сорока сеан­сов, которые составляли начальный этап терапевтиче­ского процесса, она открыто возражала психоаналитику, и ее поведение грозило срывом терапии в группе, струк­тура которой и без того не отличалась стабильностью.

Индивид может получить ведущую роль в групповом процессе по двум принципиально разным причинам:

147

во-первых, если индивид способен сформулировать проблему, которая беспокоит всю группу; во-вторых, если индивид выдвигает на первый план свою собст­венную проблему. Это расхождение свидетельствует о наличии конфликта между индивидом и другими уча­стниками группы. Однако коль скоро в данный кон­фликт оказываются вовлеченными все участники груп­пы, можно утверждать, что благодаря ему сливаются воедино индивидуальное и коллективное начало.

14.4. Контрперенос руководителя

Контрперенос представляет собой реакцию руководителя на перенос группы и каждого пациента в отдельности. Контрперенос является важ­нейшим инструментом исследования группового про­цесса и отношения группы и ее участников к психоана­литику. Инерция навязчивого повторения заставляет пациентов инсценировать драматические детские пере­живания, приписывая руководителю группы черты виновника этих переживаний. Терапевту следует опре­делить содержание переноса, но не уклоняться от него. Например, пациентки из группы I постоянно кокетни­чали со мной и прилагали все усилия для того, чтобы я стал их союзником в борьбе против мужчин. Мой контрперенос заключался в следующем. Я заметил, что пациентки стремятся меня соблазнить и отметил свою готовность к этому. Благодаря этому мне удалось опре­делить, что в своих отношениях со мной пациенты вос­производят травматические ситуации, которые скла­дывались в их семьях, когда участники группы были детьми. Желательно определить характер группового переноса в течение сеанса или самое позднее — к началу

148

следующего сеанса, чтобы изложить пациентам суть происходящего в форме интерпретации, помогая им тем самым осознать свои переживания.

Если пациенты, подобно участникам группы I, склон­ны к невротическому переносу, то определить причины подобной реакции не составляет особого труда. Напри­мер, на одном из этапов терапевтического процесса муж­чины из группы I подвергли пациенток ожесточенной кри­тике, а женщины, в свою очередь, пытались защищаться. Мужчины прилагали все усилия для того, чтобы привлечь меня на свою сторону. Я отреагировал на это контрпере­носом, ощутив себя одновременно насильником и женщи­ной, которую пытаются изнасиловать. Контрперенос помог мне интерпретировать поведение мужчин как сексу­альную агрессию против женщин. Пациенты согласились с моим толкованием. Для того чтобы придти к данной интерпретации, мне понадобилось понять, что именно добиваются от меня пациенты, при этом не подыгрывая им. В подобных случаях психоаналитик должен после­довательно выполнить следующие задачи: во-первых, осознать свое бессознательное желание подыграть пациен­там; во-вторых, соотнести данные переживания с психо­аналитической теорией, учитывая особенности и уровень развития терапевтического процесса в данной группе;

в-третьих, сформулировать полученные сведения в виде интерпретации. На одном из последующих этапов тера­певтического процесса в группе I господин Гетц осыпал меня градом упреков, и у меня возникло такое ощущение, словно я участвую в супружеском конфликте. Вскоре гос­пожа Ферстер вспомнила, что ее отец частенько кричал на мать. Ее рассказ убедил меня в правильности моего пер­вого предположения. Пациенты воспринимали меня и гос­подина Гетца как спорящих родителей и поэтому испыты­вали детское волнение³.

149

Гораздо сложнее определить бессознательное содер­жание переноса в терапевтических коллективах, наподо­бие группы II, участники которой страдали нарцистическими расстройствами личности. Важным подспорьем в работе с подобными группами являются исследования Гейнца Когута⁴, который описал особенности контрпе­реноса, возникающего в виде реакции на идеализиро­ванный перенос. Под воздействием идеализированного переноса психоаналитик может испытать ранее вытес­ненное и неприятное ему чувство собственного превос­ходства и постарается от него избавиться, разочаровав при этом пациентов, которые его идеализировали.