Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Лечение: см. далее. При инфицировании Herpes zoster показан ацикловир (с. 604). В отношении ветвящихся изъязвлений при инфекции Herpes simplex — см. с. 600. Циклоплегические препараты (с. 650) помогут уменьшить боль, связанную с цилиарным спазмом и предупредить развитие спаек с радужкой.
Конъюнктивит. Конъюнктивит, как правило, бывает двусторонним, если же процесс односторонний, подумайте и о других диагнозах, например об острой глаукоме. Конъюнктива при этом покрасневшая. Острота зрения, реакция зрачков на свет и блеск роговицы не нарушаются. В глазах ощущаются зуд,
само лимитирующий характер (одиако аллергические реакции могут быть более продолжительными). В случаях затяжного конъюнктивита, особенно у лиц молодого возраста, или же у пациентов с венерическими заболеваниями следует подумать о возможности хла-мидийной инфекции (см. «Офтальмия новорожденных»).
Лечение. Обычно используют антибиотики, например хлорамфеии-кол в виде 0,5 % капель, которые закапывают в глаза каждые 3 ч, а на ночь применяют I % мазь. При хламидийиой инфекции больному назначают тетрациклин по 250 мг каждые 6 ч внутрь, а также в виде I % мази, которую закладывают за веки через каждые 6 ч по крайней мере в течение I мес. При аллергических состояниях следует использовать хромогликат натрия в виде 2 % глазиых капель, которые закапывают через каждые 6 ч.
Эп и склерит.Воспаление под конъюнктивой, в эписклере часто сопровождается образованием воспалительных узелков. Пациент испытывает тупую боль в глазу, болезненность при прикосновении, особенно в участке воспаления. Эффективно закапывание в глаза стероидных глазных капель [например, клобетазон бутират (Clobeta-sone butyrate) 0,1 % раствор через каждые 6 ч].
Склерит.Иногда воспаление распространяется и на склеру. Это более генерализованное воспаление с отеком конъюнктивы и истончением склеры (в тяжелых случаях появляется риск перфорации глазного яблока). Склерит может сочетаться с системным поражением соединительной ткаии (коллагенозами). В таких случаях следует связаться со специалистами.
Субконъюнктивальное кровоизлияние.Это безвредное, хотя и тревожно выглядящее скопление под конъюнктивой крови, вылившейся из небольшого кровеносного сосуда, лечения обычно не требуется. Такая гематома рассасывается сама по себе. Если это повторяется часто, исключите у больного геморрагический диатез, проверьте артериальное давление.
Мазки и посевы.Установите связь с микробиологом. Возьмите материал для микробиологического исследования.
1. Мазок для окрашивания по Граму, при хронической язве — по Гимзе; PAS-реакция (йодная кислота Шиффа для выявления в мазке грибов и окраска по Цилю—Нильсену или ауромином иа туберкулезную палочку).
2.Мазок тампоном с конъюнктивы для посева на кровяной агар.
3. Соскоб с роговицы (его производит опытный специалист) из нескольких участков краев язвы с помощью иглы для непосредственной инокуляции.
4.Попросите сделать следующие посевы.
Острое начало заболевания заставляет предполагать его бактериальную природу, так что необходимо сделать посев на кровяной агар, на котором растет большинство микроорганизмов, на шоколадный агар (для Haemophilus и Neisseria), на питательный бульон (для анаэробов) и на мясной бульон (для аэробов и анаэробов).
При хроническом заболевании следует провести посевы, указанные выше, и, кроме того, на среду ВН1 (отвар из ткани мозга и сердца) (для грибов и микроорганизмов, требовательных к питательным средам), на чашки Петри со средой Сабуро (для грибов), анаэробный кровяной агар (для пептококка и проприонобактерий), а с добавлением тиогликоллата для анаэробов.
При необычном проявлении заболевания необходимо использовать для культуральных исследований вирусную «транспортную» среду, скос из агара Lowenstein—Jensen (для туберкулезной палочки) и агар, засеянный Е.соН (для акантамебы).
Начальное лечение глазными каплями.Оно основывается на результатах экстренного исследования мазка, окрашенного по Граму.
• При обильном росте однотипной бактериальной флоры: грампо-ложительной — цефуроксим, 50 мг/мл (или метициллин, 20 мг/ мл), грамотрицательной — гентамицин, 15 мг/мл 1(или тикарцил-лин, 10 мг/мл).
• В мазке видны только элементы грибов: миконазол 1 %.
• Острое заболевание, флора скудная, обильная или отсутствует: гентамицин, 15 мг/мл 1с добавлением цефуроксима, 50 мг/мл или метициллииа, 20 мг/мл.
• Микроорганизмы в посеве при хроническом заболевании отсутствуют: попросите сделать посев на грибы, на среду PAS. Если результат отрицательный, подождите результатов посева в течение 24—72 ч без лечения: следует подумать о повторном культивировании или о биопсии до начала лечения.
Капли следует применять через каждые 15 мин днем и ночью. Если больному назначено более одного препарата, чередуйте их. О приготовлении капель — с. 652. При ухудшении течения заболевания измените терапию. Будьте бдительны в отношении проявления ле-
карственной токсичности, которая может обнаружиться торможением эпителизации язв роговицы (особенно опасен в этом отношении гентамицин). При глубоких или лимбических язвах может потребоваться общее (системное) лечение.
Когда микроорганизм известен.Назначьте цефуроксим, 50 мг/мл, если инфекция вызвана стафилококком или другим грамположитель-ным микроорганизмом; пенициллин G, 5000 ед/мл — в случае стрептококковой инфекции, гентамицин, 15 мг/мл 20 — при инфекции Pseudomonas, энтеробактерий, Moraxella; амикацин, 10 мг/мл — при микобактериях; миконазол 1 % — Candida и Aspergillus; неомицин
0,5 % + пропамидин изотионат 0,1 % (± стероиды) — акантамебы.
Циклоплегия рекомендуется в качестве добавочной терапии. Капли с глюкокортикостероидами (например, преднизолон) 0,5 % применять каждые 6 ч. Они могут оказаться эффективными и необходимыми в отдельных случаях для контроля васкуляризации и уменьшения воспаления. Но назначайте их лишь после положительного результата посева и, как правило, не в первые 10 дней лечения. Если причиной заболевания является инфицирование Pseudomonas или грибами, эти капли следует применять с большой осторожностью.