Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Гранулематозные заболевания— туберкулез, саркоидоз, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз. Все они могут вызвать воспалительные процессы в глазу; туберкулез и сифилис сопровождаются иритом, другие — задним увеитом. Хориоретинит вызывают врожденный сифилис, саркоидоз, туберкулез и токсоплазмоз. При саркоидозе возможен паралич нервов.
Коллагенозы.Они также сопровождаются воспалительными процессами в глазах. Конъюнктивит встречается при СКВ и синдроме Рейтера; эписклерит — при узелковом периартериите и СКВ; уве-ит — при анкилозирующем спондилите и ревматоидном артрите. При дерматомиозите обнаруживают орбитальный отек и ретинопатию (геморрагии и экссудаты).
643
СПИД.ВИЧ-инфицированные больные склонны к цитомегаловирусному ретиниту, для которого
1. S. Dimmitt, 1989,Lancet, і, 1103.
Трахома.Трахому вызывают хламидии. Болезнь распространяется путем прямой передачи, и, вероятно, возбудитель может переноситься мухами. Трахома встречается повсеместно в тропиках и субтропиках, ею болеют примерно 400 млн человек. При этом заболевании различают четыре клинические стадии. I стадия: слезоточивость; вследствие наличия фолликулов под верхним веком конъюнктива приобретает гранулярный вид. II стадия: отмечается резкая эритема; фолликулы достигают больших размеров и располагаются под обоими веками; видны нежный паннус и рост капилляров вниз по направлению к роговице. III стадия: фолликулы лопаются и замещаются рубцовой тканью; паннус более выражен и распространен; на роговице могут быть изъязвления. IV стадия: рубцовая ткаиь выворачивает веки и вызывает энтропион (заворот века); ресиицы при этом травмируют роговицу, и она изъязвляется.
Для массовой антитрахомной терапии эффективна глазная мазь с гидрохлоридом тетрациклина, которую применяют через каждые 12 ч в течение 5 дней каждого месяца в течение 6 мес. В активной стадии болезни мазь следует применять через каждые 8 ч в течение 6 нед, кроме того, внутрь нужно принимать сульфадиметоксин І г вначале, а затем по 500 мг/сут в течение 10 дней (ребенку лучше давать эритромицин).
Онхоцеркоз.Заболевание вызывается микрофилярией нематоды Onchocerca volvulus, передающейся черными мухами вида Simulium. Из 20—50 млн человек, пораженных этим заболеванием, 95 % проживают в Африке.
В некоторых регионах онхоцеркоз служит причиной слепоты у 10 % населения. Если же поражения глаз при этом заболевании нет, то основной проблемой является поражение кожи. После укуса черной мухи в коже образуются узелки, из которых в последующем и высвобождаются микрофилярии. Они-то в конечном счете и инвазируют глаз, главным образом конъюнктиву, роговицу, ресничное тело и радужку, но в отдельных случаях также и сетчатку или зрительный нерв. Иногда эти микрофилярии можно видеть плавающими в передней камере глаза или лежащими мертвыми на дне ее. Сначала микрофилярии вызывают воспалительную реакцию, позже вокруг них развивается фиброз. Реактивные изменения вокруг мертвых мшерофилярий в роговице приводят к ее помутнению (нуммулярный кератит, нуммулярный — т.е. с феноменом монетных столбиков). Хронический ирит приводит к появлению синехий и может ускорить развитие катаракты. Радужка иногда оказывается совершенно фиксированной.
Лечение . Прежде всего свяжитесь со специалистом. Больным обычно дают инвермектин (Invermectin) внутрь из расчета 200 мкг/кг в течение года, пока не погибнут взрослые формы нематод. Побочные реакции на этот лекарственный препарат незначительны, так что он в настоящее время стал средством выбора.
Ксерофтальмия и кератомаляция.Эти заболевания являются результатом дефицита витамина А, например, у младенцев, рано пере-
веденных на искусственное вскармливание и получающих молочные смеси с недостаточным содержанием витамина А, а также у детей ясельного возраста, потребляющих недостаточное количество овощей. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте 2—5 лет. Довольно рано при этом появляются ночная слепота и сухость конъюнктивы (конъюнктивальный ксероз). При этом обнаруживают небольшие сероватые бляшки (бляшки Бито), приподнимающиеся на межпальпебральной конъюнктиве. При возмещении недостающего витамина А эти изменения исчезают. Корнеальный ксероз вначале также обратим. Роговица при этом сухая и не намокает, теряет свою прозрачность. Могут возникнуть изъязвление роговицы и ее перфорация. При кератомаляции наблюдается массивное размягчение роговицы с последующей перфорацией и экструзией (вытеснением внутриглазного содержимого наружу). Всем детям с указанными заболеваниями следует назначать ретинола пальмитат из расчета 3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно в течение 6 дней, а затем в дозе 1,5 мг/сут, пока не исчезнут признаки болезни.
Во всех случаях травмы глаза должна быть проверена острота зрения обоих глаз. Если же случается травма единственного зрячего глаза, последствия ее могут быть очень серьезными.
Контузии (ушибы).Вообще-то глаза очень хорошо защищены краями глазницы. Тяжелые ушибы глаза могут произойти при ударе большими предметами, что подчас приводит к повреждению глазного яблока. Ушибы же мелкими предметами, такими как пробка от шампанского, теннисный мяч, пуля для духового ружья, заканчиваются более локализованным ушибом глаза. Ушиб глаза может сопровождаться кровоизлияниями в веки, под конъюнктиву; кровоизлияния за глазным яблоком, естественно, не видно, но в таких случаях следует подумать о возможности переломов костей в области орбиты. Обычно эти кровоизлияния рассасываются в течение 2 нед. Разрыв роговицы случается довольно редко, и в таких случаях следует немедленно начать лечение у специалиста. При внутриглазных кровоизлияниях нарушается острота зрения, такой больной также должен наблюдаться у специалиста. Часто обнаруживают кровь в передней камере глаза (гифема) — небольшие кровоизлияния обычно рассасываются сами по себе, но если кровоизлияние большое, заполняющее переднюю камеру глаза, требуется хирургическая эвакуация крови. Конечно, могут случиться и кровоизлияния по задней поверхности глазного яблока. Одной из опасностей, связанных с кровоизлиянием в глаз, является развитие вторичной глаукомы. Повторные геморрагии в глаз по истечении 72 ч бывают редко. В некоторых случаях при этом радужка как бы парализуется и зрачок расширяется (обычно это проходит через несколько дней или недель, но в подобном случае должно быть исключено кровоизлияние в стекловидное тело). Другими последствиями травмы глаза могут быть вывих хрусталика, разрыв корня радужки, отслоение сетчатки, разрыв сосудистой оболочки и повреждение зрительного нерва; все это происходит именно при травме более мелкими предметами. Сильные удары по глазнице могут привести к ее переломам с выпячиванием содержимого глазного яблока в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Ограничение движений нижней прямой и нижней косой мышц вызывает диплопию. В таких случаях необходима репозиция отломков сломанной кости (костей), а мышцы должны быть высвобождены.
Острые и пенетрирующие раны глаза.В случае подозрения на подобные ранения глаза срочно необходима консультация специалиста, так как чем больше будет промедление в оказании адекватной помощи, тем больше становится риск нарушений в содержимом глазного яблока, его экструзии и инфицирования. Если же поражается сосудистая оболочка глазного яблока, то появляется риск возникновения симпатической офтальмии в другом глазу. ^ Если пострадавший рассказывает, что в помещении, где он работает, воздух загрязнен пылью и различными твердыми частицами (например, в токарном цехе, при работе с молотком, зубилом), то его следует проконсультировать у специалиста и сделать рентгеновский снимок глаза для того, чтобы исключить наличие инородных тел в глазу и по возможности удалить их (в случае обнаружения).
Инородные тела в глазу.Их можно удалять с помощью треугольничка, сделанного из чистого картона или плотной бумаги. При этом следует обязательно вывернуть оба века, чтобы убедиться, что под ними нет никаких инородных частиц. После этого для предупреждения инфекции следует закапать в глаз 0,5 % раствор хлорам- феникола.
Царапины на роговице.Причинами царапин на роговице часто бывают небольшие, быстро летящие частицы и предметы, такие как детские ногти, мелкие веточки. Это может вызывать очень сильную боль. Царапины на роговице окрашиваются флюоресцеином, заживают, как правило, в течение 48 ч. До их заживления в глаз необходимо закапывать капли с антибиотиками.
Ожоги глаз.Химические ожоги глаза следует лечить немедленно, для чего глаз нужно промыть большим количеством чистой воды, пока не будет найден специфический аитидот. Ожоги глаза могут иметь серьезные последствия, такие как образование рубца на роговице, появление в ней помутнения, повреждение век.
647
Повреждение глаз при сварочных работах.У сварщиков и лиц, принимающих солнечные ванны, если они не носят защитных очков, может быть поврежден эпителий роговицы. При этом возникают ощущение присутствия в глазу инородного тела, слезоточивость и блефароспазм. В таких случаях назначают мидриатики (с. 650), на глаз накладывают мягкую повязку («подушечку») и ждут выздоровления.