Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Лечение ботулиническим токсином.Это совершенно новый подход к лечению. Паллиативное улучшение может быть достигнуто введением минимальных доз (нанограммы) препарата в круговую мышцу глаза; при этом возникает временный вялый паралич мышцы. Внекоторых случаях восстанавливается эффективность зрения [1]. Токсин этот связывается с периферическими нервными окончаниями и тормозит высвобождение ацетилхолина. Иногда лечение приходится повторять, например, каждые 3 мес.
Поддерживающее лечение.Такие больные могут получать поддержку, и иногда довольно существенную, в Dystonia Society [2].
1 .F. Grandas,1988, J. Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 51, 767— 772.
2. UK address: Unit 23, Omnibus Workspace, 39—41 North Road, London N7 9DP (Tel. 071-700 4594).
Офтальмология
Оксфордский
И более незначительные нарушения зрения могут вызывать тревогу у больного. От врача требуется умение отличить те расстройства зрения, при которых нужна консультация специалиста, от тех, при которых в ней необходимости нет.
«Мушки» перед глазами.Это появление маленьких черных точек в поле зрения, особенно заметных на темном фоне. Точки эти двигаются при смещении глазного яблока, но с некоторым замедлением. Причина этого явления — образование помутнений в стекловидном теле. Основная масса плавающих телец (floaters) состоит из частичек дегенеративно измененного стекловидного тела глаза. Они довольно часто встречаются у лиц с миопией, но появляются также и после травмы. Эти летающие «мушки» раздражают человека, но они совершенно безвредны, а со временем это явление проходит само по себе.
Внезапные появление целого ливня из таких «мушек» в одном глазу, нередко сопровождающееся вспыхивающими огоньками, обусловлено попаданием крови в стекловидное тело. В таких случаях следует немедленно обратиться к окулисту, так как причиной может быть отслойка сетчатки.
Вспыхивающие огоньки перед тазами.Это явление может быть связано с внутриглазной патологией или с мигренью. В таких случаях надо расспросить у больного, не испытывает ли он сильной головной боли с тошнотой и не страдает ли мигренью.
Незначительное отделение несколько сжатого стекловидного тела от сетчатки (что чаще случается у лиц с миопией) может сопровождаться появлением и черных мушек, и вспышек в поле зрения. В 5 % случаев это разрыв сетчатки и ее отслойка. Повреждение сетчатки обычно происходит на периферии, и его трудно заметить; в подобном случае необходимо немедленно связаться с окулистом.
Появление радужного ореола в поле зрения.Появление ровных окрашенных кругов вокруг источника света является феноменом дифракции, который можно наблюдать ночью, когда источник обычного белого света находится за запотевшим стеклом; так же видятся уличные фонари, если ночью на них посмотреть сквозь запотевшее стекло автомашины. Поцарапанные стекла очков могут также производить подобные эффекты.
Причиной радужных кругов в поле зрения могут быть и «затуманенные» среды глаза, как это наблюдается при катаракте или при отечности роговицы. При острой глаукоме возникновение радужных ореолов связано с отеком роговицы, поскольку при расширении зрачка внутриглазное давление повышается. Если появление радужного ореола сопровождается болями в глазу, то подумайте именно об этом диагнозе и немедленно направьте больного к окулисту. Радужные круги с зазубренными краями, меняющие форму, обычно бывают при мигрени. Но будьте осторожны с этим диагнозом у лиц в возрасте после 50 лет, которые до этого не страдали мигренью.
Офтальмология
Оксфордский справочник для клиницистов
Обследование пациента с заболеваниями уха, горла и
Болезни уха, горла и носа
Оксфордский справочник для клиницистов
Врачи, работающие в отделении отоларингологии, всегда очень приметны: у них над глазами всегда находится вогнутое зеркало с дырочкой в центре. Это рефлекторы, которые собирают лучи от независимого источника света в сильный пучок, прекрасно освещающий ЛОР-органы, позволяющий стереоскопически их осмотреть, оставляя при этом руки свободными для манипуляций.
Исследование уха.Прежде всего осмотрите ушную раковину и прилежащие к ней области — нет ли воспаления и припухлости. При наличии выделений из уха возьмите тампоном материал на посев, а серу из наружного слухового прохода удалите (с. 664). Прикрепите к отоскопу наиболее удобную и большую ушную воронку и осмотрите наружный слуховой проход и барабанную перепонку следующим образом. Оттяните ушную раковину кверху и кзади и тем самым выпрямите наружный слуховой проход (у младенцев ушную раковину следует оттягивать книзу и кзади). Рукоятка молоточка является хорошим ориентиром, находящимся за барабанной перепонкой. Кпередн и киизу вы видите хороший световой рефлекс, образующийся в этом месте из-за вогнутости барабанной перепонки. Следует отметить прозрачность барабанной перепонки, цвет, иет ли ее выбухания или перфорации. Перфорация барабанной перепонки в ее ненатянутой части свидетельствует о серьезной патологии (с. 672). Подвижность барабанной перепонки можно проверить, используя ушную воронку с закрывающим ее стеклышком спереди и маленьким «отростком» сбоку, к которому подсоединяется небольшой резиновый баллончик. По мере того как вы сжимаете баллончик, барабанная перепонка начинает двигаться. Евстахиеву трубу можно увидеть при движении барабанной перепонки во время выполнения больным пробы Вальсальвы.
Нос и глотка.Для исследования глотки и носовых ходов на подлежащие осмотру участки направляют луч света от рефлектора. Сначала попросите больного открыть широко рот, но без выдвижения языка. Затем надавите шпателем на самую высокостоящую часть языка, попросив при этом больного сказать «а-а-а-а». Мягкое небо поднимается, открывая ротоглотку (мезофаринкс), при этом становятся видимыми миндалины, задняя стенка глотки и передние и задние небные дужки зева. Некоторых больных лучше обследовать, когда они произносят не «а-а-а», а «эй», или просто при спокойном дыхании и отжатом вниз языке. Согретое глоточное зеркало вы проводите за мягкое небо и видите перегородку носа, задний конец верхней, средней и нижней носовых раковин, латеральные стенки носоглотки (эпифаринкс), отверстия евстахиевых труб, глоточный карман, свод носоглотки и аденоиды (носоглоточные миндалины). При передней риноскопии (в этот момент ноздря удерживается в расширенном состоянии) с помощью специального зеркала (Thudi-chum) удается рассмотреть переднюю часть нижней и средней носовых раковин. Непрямую ларингоскопию осуществляют с помощью большого согретого ларингоскопического зеркала при выдвинутом
вперед языке. Во время дыхательных движений больного видны надгортанник и задняя часть входа в гортань. В то время как больной произносит «и-и-и», видны внутренняя часть гортани и голосовые связки. Для более детального обследования гортани применяется гибкий фиброоптический эндоскоп. Стациоиирование больного показано главным образом для выполнения биопсии ткаией гортани и редко — для проведения обследования под наркозом.
Анатомия(рис. 33). Хрящ ушной раковины развивается из шести бугорков. Если участки ее в процессе развития плотно не сливаются друг с другом, то могут образоваться фистулы (чаще всего это небольшая фистула перед козелком) или добавочные ушные раковины (хрящевые тела, расположенные между углом рта и козелком).