Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Слепота и частичная потеря зрения

Характер слепоты в различных регионах мира существенно различается, что зависит от местных особенностей питания и характера заболевания, приведшего к потере зрения. К заболеваниям, которые чаще всего бывают ответственны за потерю зрения (во всем мире), относятся трахома, катаракта, глаукома, кератомаляция и онхоцер-коз, а в прошлом — натуральная оспа, лепра, гонорея и сифилис (в настоящее время значение последних в этом плане существенно снизилось).

В разных странах мира слепота встречается с различной частотой: так, в Африке (в отдельных ее регионах) она достигает 10:1000, в то время как в Великобритании и США этот показатель составляет 2:1000.

В Англии слепота регистрируется произвольно, т.е. с некоторыми индивидуальными отступлениями. Хотя общепринятое в мире определение слепоты означает неспособность различать свет, тем не менее лица подлежат регистрации как слепые, если острота их зрения менее чем 3/60, а если она больше этого показателя, то с существенным нарушением полей зрения (как это бывает при глаукоме). В 1989 г. в Великобритании было зарегистрировано 153 000 лиц, страдающих потерей зрения, и 13 000 ежегодно регистрируются как впервые ослепшие, а 91 000 — как лица с частичной потерей зрения. Критерием частичной потери зрения является острота зрения менее 6/60 (или более 6/60, но с ограничением полей зрения).

В последние 60 лет причины слепоты существенно изменились в Великобритании. Так, например, в 20-х годах офтальмия новорожденных (с. 130) была ответственна за 30 % слепоты от всех случаев, выявленных в английских школах для слепых, а в настоящее время это редко встречающаяся и излечимая болезнь.

Довольно часто в 60-х годах диагностировали ретро дентальную фиброплазию, поражавшую преимущественно недоношенных детей. Мониторинг этих детей с внутриартериальным введением кислорода как будто бы привел к предупреждению этого заболевания, что связано с очень большой концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе. В связи с увеличением возраста пожилых людей именно заболевания, поражающие преимущественно эту возрастную категорию, являются на сегодняшний день самыми частыми причинами слепоты. Почти ²/ ₃слепых — это лица в возрасте старше 65 лет, а Ч ₂ — в возрасте старше 75 лет. Макулярная дегенерация, катаракта и глаукома — вот три наиболее часто встречающиеся причины слепоты в Великобритании.

В Англии и Уэльсе ответственность за регистрацию слепых лежит на местной администрации. Заявление для регистрации слепого делает консультант-окулист, форма его произвольная, нестандартная. Регистрируемый человек сразу получает определенные привилегии — бесплатный проезд в транспорте, освобождение от больших налогов, снижение платы за просмотр телевизионных программ, некоторые льготы при путешествиях и доступ к «говорящим» книгам. Для того чтобы лица с частичной потерей зрения могли пользоваться «говорящими» книгами, должно быть получено специальное

удостоверение от окулиста. Одно время требовалось, чтобы зарегистрированного слепого посетил на дому работник социальной службы, но в настоящее время это не практикуется, хотя социальная служба и имеет работников, которые специализируются на помощи слепым. The Royal National Institute for the Blind [1] всегда готов предложить помощь, например собак-поводырей (при необходимости их всегда можно нанять). Дети с неполноценным зрением обеспечиваются определенной помощью при обучении. В специальных школах соотношение обучающих и учеников повышено в пользу обучающих и имеется специальное оборудование, за многими детьми закреплен окулист, посещающий их на дому. Недостатком этой системы является то, что такие дети мало общаются с другими детьми, особенно если находятся в закрытой школе.

1. Roy. Nat. Inst. Blind, 224 Great Portland Street, London W1N 6AA. (Tel [phone]).

649

Лекарственные препараты и глаз

Лекарства, закапываемые в глаз, могут всасываться через

роговицу и оказывать системные побочные эффекты. Так, например, тимо-лол, который в виде глазных капель применяют при глаукоме, может вызвать у чувствительных пациентов бронхоспазм или бради-кардию, поскольку относится к p-адреноблокаторам. Капли в глазу не задерживаются столь же долго, сколько глазные мази, поэтому их надо закапывать через каждые 2 ч. Глазные мази удобно применять на ночь и в тех случаях, когда на веках образуются корки из экссудата и они слипаются. Закапывая разные глазные капли, сделайте интервал между закапыванием по крайней мере в 5 мин, иначе они просто перельются через край века.

В глазной практике обычно используют те антибиотики, которые не назначают для системного применения. Чаще всего это хло-рамфеникол, неомицин, гентамицин и фрамицин. Во всех инструкциях по применению глазных препаратов обычно указывается, что их не следует использовать длительнее 1 мес. Глазные капли редко подвергаются контаминации какими-либо микроорганизмами, поскольку в них обычно добавляют бактериостатическое вещество. Поэтому каплями можно пользоваться долгое время.

Мидриатики.Эти лекарственные препараты расширяют зрачок. Они также вызывают циклоплегию и, следовательно, нечеткость зрения (предупредите больных, чтобы они воздержались от управления автомобилем). Для расширения зрачка при офтальмологическом исследовании лучше всего применять 0,5 или 1 % раствор тропика-мида (Tropicamide), действие которого продолжается в течение 3 ч. Продолжительность действия 1 % раствора циклопентолата (Cyclo-pentolate) — 24 ч, а атропина — 7 дней. Два последних препарата чаще используются для рефракционной циклоплегии у детей (при обследовании детей в возрасте до 5 лет целесообразно применять соответствующие мази). Эти лекарства эффективны также для предупреждения образования синехий радужки и для купирования боли при некоторых повреждениях.

650

У лиц старые 60 лет с мелкой передней камерой глаза (особенно при отягощенной наследственности по глаукоме) эти препараты могут способствовать возникновению приступа острой глаукомы. Но все же большинство офтальмологов считают, что использование короткодействующих мидриатиков для целей своевременной диагностики серьезных заболеваний глаза оправдывает этот небольшой риск.

Мкотики.Эти препараты суживают зрачок и улучшают дренаж жидкой среды глаза. Они применяются для противодействия мидри-атикам, а также при лечении глаукомы (с. 630). Чаще всего применяется пилокарпин в виде 1—5 % раствора.

Местные анестетики,например 0,5 % раствор дикаина. Препараты применяют для обезболивания при обследовании глаза, когда возникает рефлекторный блефароспазм, а также для облегчения удаления инородных тел из глаза. ^ Помните, что эти препараты устраняют роговичный рефлекс, так что использование их с целью обезболивания порождает риск повреждения роговицы. Для снижения болевых ощущений в глазу можно прикладывать мягкую подушечку, холодные компрессы и применить мидриатики (но, конечно, не при глаукоме).

Глазные капли, содержащие глюкокортикоиды. Потенциально это весьма опасные препараты, так как они могут вызвать катастрофическое прогрессирование дендрических язв (с. 600). При обычном офтальмоскопическом обследовании больного можно пропустить дендрические язвы роговицы, так что прежде чем назначить больному такие капли, его необходимо обследовать со щелевой лампой. Такие капли обычно назначают при аллергии, эписклерите, склерите или ирите.

Ятрогенные заболевания глаз.Возникновению глаукомы способствуют не только мидриатики. Этим свойством обладают и другие лекарственные препараты, особенно обладающие антихолинергичес-ким эффектом (некоторые препараты, применяемые при лечении паркинсонизма, некоторые антидепрессанты) и стероиды.