Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Если язвы при положительном результате культивирования не поддаются лечению, подумайте, адекватно ли лечение или же препараты слишком токсичны (препятствуют эпителизации). Не исключено также, что первоначальное культуральное исследование оказалось ошибочным. При перфорирующих язвах могут потребоваться пе-нетрирующие трансплантаты для того, чтобы удалить весь инфицированный материал, но иногда возникает необходимость в применении другой специальной хирургической техники.
Центральная ямка сетчатки — это единственная часть глаза со зрением, равным 6/6. При ее поражении в большинстве
В таких случаях больной всегда ждет ответа на вопрос: «Я ослеп?».
Каждый такой больной требует внимания специалиста, если, конечно, причиной потери зрения не является мигрень.
Всегда в подобных случаях определяйте СОЭ, поскольку таким образом удается выявить височный артериит, а это может спасти зрение другим глазом.
Перемежающаяся слепота (amaurosis fugax) — это временная потеря зрения. Больной в таких случаях говорит, что перед глазами как бы упал занавес. При височном артериите это иногда предшествует необратимой потере зрения. Причиной может быть и эмболия соответствующей артерии, так что правильный диагноз может спасти зрение.
Ишемическая оптическая невропатия.Если нарушается кровоток в цилиарных артериях (окклюзия вследствие воспалительной инфильтрации или артериосклероза), то происходит повреждение зрительного иерва. При фундоскопии обнаруживается бледный и опухший диск зрительного нерва.
Височный артериит (гигантоклеточный артериит). Это заболевание важно распознать потому, что существует большой риск потери зрения и другим глазом, если лечение не будет начато своевременно. Состояние может сопровождаться общей слабостью, внезапными преходящими болями при жевании (нижнечелюстная перемежающаяся хромота) и чувствительностью при пальпации скальпа в области височных артерий (при проверке их пульсации). Часто это заболевание сочетается с ревматической полимиалгией. СОЭ может превышать 40 мм/ч, что и позволяет заподозрить данное заболевание, при биопсии височной артерии можно получить и ложноотри-цательиый результат, если в биоптат попадет участок непораженной артерии. В таких случаях следует быстро назначить преднизолон по 80 мг/сут внутрь. Постепенное снижение дозы стероидов по мере стабилизации клинической картины и снижения СОЭ может длиться более года.
Артериосклеротическая ишемическая оптическая невропатия. К данному заболеванию могут предрасполагать гипертензия, нарушение обмена липидов и сахарный диабет, причем это может наблюдаться и у относительно молодых людей. Соответствующее лечение поможет сохранить зрение другим глазом.
Окклюзия центральной артерии сетчатки.При этом глаз не воспринимает свет и отмечается афферентный дефект зрачка (с. 610). Сетчатка очень бледная (почти белая), но в области макулы бывает видна вишнево-красная точка. Диск зрительного нерва отечен. Ок
клюзия артерии обычно возникает вследствие тромба или эмбола (в таких случаях надо произвести аускультацию сонных артерий с целью обнаружения шума). Можно попробовать при этом с силой надавить на глазное яблоко, чтобы сместить то, что закупорило артерию, но еслн окклюзия продолжается более часа, то возникает атрофия зрительного нерва с последующей слепотой. Если окклю-зируется одна ветвь артерии сетчатки, то соответственно ретинальные и зрительные изменения будут касаться только той части сетчатки, где нарушено кровоснабжение.
Кровоизлияние в стекловидное тело.Это особенно часто служит причиной потери зрения у больных сахарным диабетом, у которых происходит образование новых сосудов. Такое кровоизлияние может случиться и при геморрагическом диатезе, при отслойке сетчатки. Если кровоизлияние достаточно большое и происходит потеря зрения, пропадает красный рефлекс, а сетчатку не удается видеть. Кровоизлияния в стекловидное тело подвергаются спонтанной резорбции, так что лечение в отношении собственно кровоизлияния носит выжидательный характер, но в целом оно должно быть направлено на причины, его вызвавшие (например, фотокоагуляция вновь образованных сосудов). Небольшие экстравазаты крови приводят к образованию в стекловидном теле плавающих тел, которые могут и не нарушать существенно зрения.
Окклюзия центральной вены сетчатки.Частота этого заболевания увеличивается с возрастом. Оно встречается чаще, чем окклюзия центральной артерии сетчатки. К предрасполагающим факторам относятся хроническая простая глаукома, артериосклероз, гипертензия и полицитемия. Если тромбозируется вся центральная вена сетчатки, то происходит внезапная потеря зрения и острота его снижается до «счета пальцев». Глазное дно при этом имеет вид «заката солнца перед бурей», оно гиперемировано, вены резко извиты, с геморрагиями по их ходу. Отдаленный прогноз вариабелен: возможно улучшение в сроки от 6 мес до 1 года, главным образом улучшается периферическое зрение, макулярное же зрение остается нарушенным. Может начаться формирование новых сосудов с большим риском кровоизлияния внутрь глаза (в 10—15 % случаев). Если поражены лишь ветви центральной вены, изменения глазного дна прослеживаются только в соответствующем квадранте. Определенного лечения не существует.
Потеря зрения на один глаз может произойти вследствие отслойки сетчатки (с. 636), острой глаукомы (болезненная — с. 620) и мигрени. Больные с инсультом иногда предъявляют жалобы на слепоту в одном глазу, но исследование полей зрения в таких случаях обычно выявляет гомонимную гемианопсию. Внезапная слепота на оба глаза встречается крайне редко, например при цитомегаловирусной инфекции у больных СПИДом (с. 642).
Неврит зрительного нерва— это воспаление зрительного нерва. Одностороннее снижение остроты зрения возникает на часы или дни. При этом нарушается восприятие цвета: красное кажется менее красным; движения глазным яблоком могут быть болезненными. В зрачке обнаруживается афферентный дефект (с. 610). Диск зрительного нерва может быть отечным (папиллит), если, конечно, воспаление не локализуется более центрально (тогда говорят о ретробульбар-ном неврите). Лечения практически не существует, но лица молодого возраста, как правило, выздоравливают, хотя у некоторых таких больных позже развивается рассеянный склероз.
Офтальмология
Оксфордский справочник для клиницистов
Возможными причинами постепенной потери зрения на один глаз могут быть хориоидит, «расползающаяся» нижняя отслойка сетчатки (с. 636) или хориоидальная меланома. Если же потеря зрения происходит на оба глаза (обычно она бывает асимметричной), то ее причинами часто служат катаракта, хроническая глаукома (с. 630), диабетическая и гипертоническая ретинопатия (с. 642), сенильная макулярная дегенерация или атрофия зрительного нерва (см. ниже).