Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Когда Вы впервые диагностируете катаракту, направьте больного на исследование мочи на сахар. Катарактой называют любое помутнение в хрусталике глаза. Она служит одной из четырех основных причин слепоты (катаракта, недостаточность витамина А, трахома, онхоцеркоз). Самой распространенной причиной катаракты в западных странах является старение хрусталиков (обнаруживается у 75 % лиц старше 65 лет, но только у 20 % лиц в возрасте 45—65 лет).
Другие причины.Катаракту могут вызывать также галактоземия, гипокальциемия, внутриматочная краснуха или токсоплазмоз (с. 130), задний увеит; генетические заболевания (синдром Вернера, миото-ническая дистрофия); вторичная катаракта вследствие травмы, электрический шок, радиационное
Офтальмоскопическая классификация.Она основана на внешнем виде хрусталика. При незрелых катарактах красный рефлекс еще сохранен, но по мере созревания помутнения в хрусталике он исчезает и глазное дно становится невидимым. При ядерной катаракте (типичной в пожилом возрасте) изменяется рефрактерный индекс хрусталиков. Такая катаракта расположена кортикально, и помутнение имеет вид спицы или клина. Передние и задние полярные катаракты четко локализованы, они, как правило, носят наследственный характер и располагаются по зрительной оси.
Субкапсулярное помутнение хрусталика, возникающее на фоне применения кортикостероидов, располагается глубоко и прилежит к капсуле хрусталика, также по зрительной оси. Точечное помутнение хрусталика часто встречается в нормальных хрусталиках, но выявляется также и при быстро развивающихся катарактах на фоне сахарного диабета или миотонической дистрофии.
Начальные проявления катаракты.Одностороннюю катаракту больной часто не замечает, но и при этом могут отмечаться расплывчатость очертаний предметов или неприятные ощущения («слепит глаза») при ярком освещении. Потеря стереопсиса (бинокулярного зрения) может привести к затруднению в оценке удаленности предмета. Двусторонняя катаракта вызывает постепенное ухудшение зрения, больной начинает часто менять очки, что связано с быстрым изменением рефрактерного индекса хрусталиков. Часто при этом слепит глаза, особенно на солнце, может возникнуть также монокулярная диплопия. У детей катаракта проявляется косоглазием, потерей бинокулярной функции, побледнением зрачка, нистагмом (у младенцев) или амблиопией.
Лечение.При катарактах у детей требуется специальная хирургическая техника. Катаракту у взрослых далеко не всегда требуется лечить; в большинстве случаев в этом вообще нет необходимости. Специфического лечения, способного предупредить или остановить развитие катаракты, нет. Просто нужно время от времени проверять остроту зрения. Хирургическое удаление пораженного катарактой хрусталика по сути является единственным возможным лечением. Главный вопрос — это определение времени, когда нужно оперировать катаракту. Обычно в такой ситуации больному задают вопрос: «Нарушения зрения мешают вам вести нормальный образ жизни или нет?». В этом плане швея, конечно же, скорее будет подвергнута хирургическому лечению катаракты, чем дегустатор вина. В пожилом и старческом возрасте подвешивающие хрусталик связки слабеют, и при этом появляется возможность удаления всего хрусталика (внутрикапсулярная экстракция хрусталика). В более молодом возрасте задняя часть хрусталика еще плотно фиксирована к стекловидному телу, поэтому предпринимают экстракапсулярную экстракцию хрусталика, хрусталик при этом разрезают. После удаления хрусталика (афакия) зрение этим глазом нечеткое, пока не предпринята попытка той или иной замены хрусталика (внутриглазной имплантат, контактная линза или специальные очки). При билатеральной афакии коррекцию зрения лучше всего производить с помощью очков, так как это позволяет увеличить предмет на 30 %. Экстракапсулярная экстракция хрусталика с пересадкой имплантата в заднюю камеру глаза является лечением выбора, но только не для молодых пациентов. Больным молодого возраста целесообразно применять контактные линзы.
Возможно также хирургическое вмешательство с использованием местных анестетиков для создания синдрома Толосы—Ханта — с. 938. При этом больной выбирает имплантат, который может фокусировать изображение на линии горизонта, ближе или в какой-то промежуточной позиции. Впоследствии бывают необходимы очки для коррекции астигматизма в процессе выздоровления. Очки не следует назначать в течение нескольких месяцев после хирургического вмешательства. Больного также нужно предупредить, что в будущем придется несколько раз менять очки в связи с изменениями рефракции.
Анатомия.Сетчатка состоит из наружного пигментного слоя, контактирующего с сосудистой оболочкой, и внутреннего сенсорного слоя, контактирующего со стекловидным телом. В центре задней части сетчатки располагается так называемое желтое пятно сетчатки, в центре которого находится ямка. Желтое пятно имеет желтоватый цвет, а форма его слегка овальная. В области желтого пятна находится множество зрительных клеток с колбочковидными отростками, или колбочек сетчатки, поэтому острота зрения здесь наибольшая. Примерно на 3 мм медиальнее по направлению к ямке располагается диск зрительного нерва, где нет ни палочковидных, ни колбочковидных зрительных клеток — слепая точка поля зрения.
Диск зрительного нерва.В норме он светло-розового цвета, при атрофии выглядит более бледным (с. 628). Диск имеет физиологическое вдавление в центре, которое занимает примерно 1/ 3диаметра диска. Углубление и расширение этого удавления в центре диска («чашечки») характерно для глаукомы (с. 630). У больных с астигматизмом диск может иметь овальную форму, а у пациентов с миопией он увеличен. При отеке соска зрительного нерва, например, при повышении внутричерепного давления, злокачественной гипертензии, тромбозе кавернозного синуса, неврите зрительного нерва края диска нечеткие. От диска кнаружи расходятся кровеносные сосуды (рис. 32). В норме соотношение ширины артерий и вен составляет 2:3. При тромбозе вены сетчатки становятся резко извитыми, застойными, при окклюзии артерии сетчатки отмечается ее патологическая бледность, а при гипертензии и сахарном диабете — геморрагии и экссудаты.
Отслойка сетчатки.Она может быть «простой», идиопатической или вторичной по отношению к некоторым внутриглазным заболеваниям (например, меланома или появление фиброзных пучков в стекловидном теле при сахарном диабете); может произойти и после операции по поводу катаракты или возникнуть в ответ на травму. Миопия является предрасполагающим к этому заболеванию фактором: чем она больше, тем выше риск отслойки сетчатки. При простой отслойке в маленькие отверстия в сетчатке затекает жидкость, которая и разъединяет сенсорный слой и пигментный эпителий сетчатки.
Отслойка сетчатки может проявиться безболезненной потерей зрения, что иногда описывается больными как «падение темной завесы перед глазами» (эта завеса «падает» вниз, в то время как нижняя половина сетчатки отслаивается кверху). У 50 % больных с отслойкой сетчатки бывают предваряющие симптомы — вспыхивающие огоньки или видение черных пятен перед глазами, что обусловлено чрезмерным раздражением сетчатки перед ее отслойкой. При отслойке нижней половины сетчатки не происходит смещения желтого пятна, как это бывает при отслойке верхней ее половины. Если отслаивается и желтое пятно, то утрачивается центральное зрение, причем оно не восстанавливается полностью даже при успешном
| |
| Рис. 32. Отек соска зрительного нерва. |
а — отек соска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления. Диск выбухает кпереди и кнаружи в окружающую сетчатку. Краев диска не видно, а местами не видно и сосудов сетчатки, так как при отеке нарушается прозрачность тканей диска. Вены сетчатки застойны, видно несколько кровоизлияний; б — отек соска зрительного нерва на ранней стадии. Сосудоа, проходящих по диску, местами не видно из-за утраты прозрачности окружающих тканей (Из J.Parr: Introduction to Ophtalmology, OUP).