Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Хориоидит (хориоретинит).Собственно сосудистая оболочка глазного яблока (choroidea) является частью сосудистой оболочки глазного яблока (uvea). (Помимо собственно сосудистой оболочки в состав сосудистой оболочки глазного яблока входят радужка и ресничное тело.) Поэтому при воспалительных процессах, поражающих uvea, поражается также и choroidea. Сетчатка может быть ин-вазирована микроорганизмами, в ответ на что обычно начинаются гранулематозные реакции (которые нужно дифференцировать от ретинобластомы). В настоящее время чаще встречаются токсоплазмоз и токсокароз, чем туберкулез. Причиной такой реакции может быть и саркоидоз. Обследование больного — рентгенография грудной клетки, реакция Манту, серологические исследования, реакция Квейма. В острой фазе

зрение может быть затуманенным, нечетким; на сетчатке бывают видны приподнятые беловато-серые пятнышки, может наблюдаться помутнение стекловидного тела, в передней камере глаза обнаруживаются клетки. Позже появляется хориоретинальный рубец (белое пятно с пигментацией вокруг). Какими-либо симптомами это не сопровождается, если, конечно, в процесс не вовлекается область желтого пятна. Лечение этиологическое.

Злокачественная меланомасобственно сосудистой оболочки глазного яблока (choroidea). Это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль глаза. Вначале на глазном дне появляются серочерные пятнышки, по мере же их роста происходит отслойка сетчатки. Опухоль распространяется гематогенно или посредством локальной инвазии глазницы. Лечение состоит в энуклеации пораженного глазного яблока, но в отдельных случаях возможно и локальное лечение.

Сенильная дегенерация желтого пятна.Это самая частая причина регистрируемой слепоты в Великобритании. Сенильная дегенерация начинается у лиц пожилого возраста, предъявляющих жалобы на ухудшение центрального зрения. При этом наблюдается потеря остроты зрения, однако поля зрения ие нарушаются. Диск зрительного нерва нормальный, но с наличием пигмента, незначительного экссудата и кровоизлияния в области желтого пятна. В отдельных случаях область желтого пятна бывает отечной и как бы приподнимается большим количеством экссудата — это называют дискообразной дегенерацией. В большинстве случаев эффективного лечения нет. Но иногда применяют лазерную терапию. Использование вспомогательных мер может принести симптоматическое облегчение.

Табачная амблиопия.Это атрофия зрительного нерва вследствие табакокурения, а вернее, отравления цианидами. При этом происходит постепенная потеря центрального зрения. Ранним и постоянным признаком при этом является утрата способности различать красный и зеленый цвета.

Атрофия зрительного нерва.При этом диск зрительного нерва выглядит бледным, но степень бледности не всегда соответствует потере зрения. Атрофия зрительного нерва может носить вторичный характер по отношению к повышенному внутриглазному давлению (при глаукоме), к повреждению сетчатки (хориоидит, пигментный ретинит, церебромакулярная дегенерация), но она может быть связана также и с ишемией (окклюзия артерии сетчатки). Помимо табака, атрофию зрительного нерва могут вызвать такие токсичные вещества, как метанол, свинец, мышьяк, хинин и бнсульфид углерода. Другие причины: атрофия зрительного нерва Лебера (с. 924), рассеянный склероз, сифилис, внешнее давление на нерв (внутриор-битальные или внутричерепные опухоли, болезнь Педжета с локализацией в черепе).

Простая глаукома обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит существенных нарушений в полях зрения. Отсюда следует, что необходима скрининговая программа.

Простая глаукома (открытоугольная глаукома, хроническая глаукома) — это самая распространенная форма глаукомы (около 90 % больных). В Великобритании ею страдают до 250 ООО человек. Она ответственна примерно за 7 % всех вновь регистрируемых ограничений зрения. Это болезнь с очень незаметным началом, она характеризуется повышением внутриглазного давления (более 21 мм рт.ст.), приводящим к экскавации дисков зрительного нерва (т.е. появлению углубления в центре диска) и дефектам в полях зрения. Фактически у 8—10% населения в возрасте после 40 лет внутриглазное давление несколько повышено (превышает 21 мм рт.ст.), но, как показывают катамнестические наблюдения, далеко не у всех при этом развивается глаукома, хотя эти люди, конечно же, находятся в зоне риска по глаукоме. Такие пациенты должны постоянно наблюдаться у офтальмолога для контроля за глазным давлением, состоянием дисков зрительного нерва и полей зрения.

Патология.Повышенное внутриглазное давление (в норме оно равно 15—21 мм рт.ст.) вызывает постепенное ухудшение кровоснабжения головки зрительного нерва, вследствие чего и развивается его атрофия. В норме небольшие вдавлення в центре дисков, зрительных нервов одинаковы по размерам и форме и занимают менее ⁵/ ₁₀оптического диска (диска зрительного нерва). При глаукоме это вдавление в центре диска увеличивается в основном по вертикальной оси, что приводит к асимметрии дисков зрительных нервов в обоих глазах. По мере прогрессирования повреждения диск зрительного нерва пораженного глаза бледнеет (делается атрофичным), а центральное углубление в нем становится шире и глубже, так что кровеносные сосуды, проступающие на диске, представляются прерывистыми, они как бы исчезают в пораженном диске, однако затем снова становятся видимыми на основании диска (рис. 31). Дефекты зрения проявляются скотомой, причем сначала она имеет дугообразную форму и локализуется вокруг слепого пятна. Постепенно ограничивается периферическое зрение, причем сначала происходит потеря назального и верхнего полей зрения, последним же сохраняется зрение в височном поле.

Предупреждение.Наибольший риск заболеть глаукомой имеется у лиц с отягощенной по глаукоме наследственностью (относительный риск повышается в 10 раз), а также у лиц с миопией или пациенты с сахарным диабетом или заболеванием глаз, характерным для поражений щитовидной железы. Необходимо регулярно, начиная с 35-летнего возраста, измерять глазное давление, особенно лицам с отягощенной наследственностью.

Лечение.Цель лечения — снизить внутриглазное давление до 21 мм рт.ст. Если медикаментозное лечение неэффективно, показано хирургическое вмешательство.

Рис. 31. Открытоугольная глаукома.

Видны правый и левый диски зрительных нервов у больного с открытоугольной глаукомой, которая еще не распространилась на правый диск. Левый диск зрительного нерва сильно атрофирован, а углубление в центре диска резко увеличено (из J.Parr. Introduction to Ophthalmology, OUP).

Пилокарпин (0,5—4 % водный раствор) уменьшает сопротивление оттоку внутриглазной жидкости. При закапывании пилокарпина в глаз наблюдается миоз, зрение становится нечетким, появляется боль в надбровной дуге, что связано со спазмом цилиарной мышцы. Больные с пресбиопией переносят это лучше, чем лица молодого возраста, страдающие близорукостью. Применять капли следует 4 раза в день.

Тимолол (0,25—0,5 % раствор) уменьшает продукцию жидкой среды глаза. Тимолол относится к |5-адреноблокаторам, так что его необходимо применять с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и с сердечной недостаточностью. Капли эти нужно закапывать

2 раза в день. Побочные эффекты: сухость в глазах, анестезия роговицы, аллергические реакции.

Адреналин (1 % раствор) также уменьшает продукцию жидкой среды в глазах и сопротивляемость ее оттоку. Следует с осторожностью применять при заболеваниях сердца, избегать при закрытоугольной глаукоме. Побочные эффекты: в глазах появляется чувство садне-ния, они краснеют. Закапывать эти капли нужно 1—2 раза в день.

Ацетазоламид: от 250 мг в сутки до 500 мг каждые 12 ч внутрь; препарат снижает образование жидкой среды в глазах. Побочные эффекты: общая слабость, диспепсия, снижение содержания К ⁺в крови, парестезия.

Хирургическое вмешательство . • Самая распространенная операция при данном заболевании — трабекулотомня. Она, по-видимому, сопровождается дренажным эффектом. Результаты лазерной трабе-кулопластики часто бывают кратковременными.