Психиатрическая власть
Шрифт:
я покажу вам что все эти пресловутые стигматы
служили '
ответами на команды — пошевелиться почувствовать трение или прикосновение к телу.
И кроме того, сами припадки должны быть упорядоченными и регулярными, то есть развиваться по некому типичному сценарию, достаточно близкому к той или иной существующей болезни, реальной неврологической болезни, чтобы можно было провести границу дифференциального диагноза, и вместе с тем отличными, чтобы этот диагноз состоялся. Этим объясняется кодификация истерического припадка по модели эпилепсии.34 В итоге обширная область, которую до Шарко именовали «ис-тероэпилепсией», «конвульсиями», распадается надвое.35 Отныне есть две болезни: одна включающая элементы эпилептического припадка — тоническую клоническую фазы и период ступора, и другая, также с тонической и клонической фазами, но
362
страстных поз, то есть выразительных, красноречивых жестов, которую называли также «пластической», поскольку истеричка воспроизводила и выражала определенные эмоции, например похоть, ужас и т. д.; и наконец, впрочем, на сей раз известная и в эпилепсии, фаза бреда. Таковы две классические таблицы, отличающие истерию и эпилепсию.36
В рамках этого маневра ведется, как вы наверняка заметили, двойная игра. С одной стороны, отыскивая эти якобы постоянные истерические стигматы и регулярные припадки, врач тем самым изглаживает свой собственный стигмат, то, что на самом деле он — просто психиатр и вынужден постоянно, при каждом своем действии возвращаться к опросу: «Ты безумна? Так покажи мне свое безумие! Обнаружь его!» Добиваясь от истерички стигматов и регулярных припадков, врач просит у нее дать ему самому возможность осуществить сущностно медицинский акт — дифференциальную диагностику. Но в то же время истеричка — на сей раз именно она одерживает верх, потому-то и положителен ее ответ на эту просьбу психиатра, — ускользает тем самым от медицинской экстерриториальности или просто-напросто выходит за территорию лечебницы. Ведь стоит ей действительно обнаружить симптомы, которые своими постоянством и регулярностью позволяют неврологу поставить дифференциальный диагноз, как она перестает быть безумцем в лечебнице; она приобретает право на пребывание в больнице заслуживающей свое имя в больнице которую уже нет оснований считать каким-то приютом. Благодаря постоянству и регу-лярности своих симптомов истеричка получает право быть не безумной, но больной
Однако на чем основывается это ее право? Оно основывается на зависимости, в которую попадает от нее врач. Ибо если бы истеричка отказалась обнаружить симптомы, то врач в свою очередь не смог бы стать по отношению к ней неврологом; ему пришлось бы ограничиться статусом психиатра и вынести абсолютный диагноз, ответить на не допускающий нюансов вопрос: «Безумен индивид или нет?» Неврологическая функция врача зависит от истерички которая предоставляет ему правильные симптомы и поэтому то что приобретает психиатр, не только обеспечивает ему статус невролога но и дает преимущество над ним больной, ибо, обнаруживая свои симптомы, больная стано-
363
вится выше врача, как раз поскольку признает его врачом, а не просто психиатром.
Понятно, что к этому властному дополнению, которое получает истеричка, когда от нее требуют правильных симптомов, и устремляется весь его интерес. Понятно также, почему она всегда, не колеблясь, дает куда больше, чем у нее просят, — ведь чем больше она обнаружит симптомов, тем больше будет ее утверждаемая тем самым сверхвласть над врачом. О том, что истерички демонстрировали симптомы в избытке, свидетельствует хотя бы тот факт, что одна из пациенток Шарко, находившаяся в Сальпетриере тридцать четыре года, — и это лишь один из многих примеров, —на протяжении пятнадцати лет обнаруживала один и тот же стигмат: «почти полную левостороннюю потерю чувствительности».37 Стабильность симптомов налицо, но не разочаровывала и их частота: другая больная за тринадцать дней перенесла 4506 припадков и, мало того, через несколько месяцев достигла показателя в 17 083 припадка за две недели.38
Второй маневр я бы определил как маневр «функционального манекена».39 Он последовал за предыдущим, после того как врач, попав в описанную выше ситуацию переизбытка симптомов, от которых зависели его статус и власть, оказался одновременно в выигрыше и в растерянности. В самом деле, этот град симптомов, эти 17 083 припадка за две недели не могли не превысить возможности контроля с его стороны; его скромный аппарат неврологической клиники не мог совладать с такими цифрами. Врачу понадобилось пусть не средство контроля нед этим натиском истерической симптоматики но хотя бы которое позволяло бы вызывать именно проявления истерии только проявления истерии не распыляясь на эти тысячи при-
падков
ние Дюшена де Булоня понять «как ограничить электрическую стимуляцию, чтобы она действовала на одну-единственную
мbHIIHV))
Вызывать симптомы в нужное время, при необходимости, всегда иметь эти патологические феномены под рукой, — чтобы достичь этой цели, чтобы в некотором роде умерить разгул симптоматики, это безудержное рвение, с которым истерички перекрывали свои достижения, были разработаны две техники.
364
Во-первых, техника гипноза и внушения. Пациента требовалось ввести в такое состояние, в котором он выказывал бы по команде вполне отчетливый истерический симптом — паралич той или иной мышцы, неспособность говорить, дрожь и т. д.; в котором, иными словами, он имел бы такой симптом, как нужно, когда это нужно, и никак иначе. Именно это достигалось с помощью гипноза, которым Шарко пользовался вовсе не для умножения истерических проявлений, а скорее, подобно локальной электризации Дюшена, для их ограничения и контролируемого обнаружения.40 Но как только с помощью гипноза появляется возможность намеренно вызывать один истерический симптом в отдельности, врач оказывается перед затруднением: если я вызвал этот симптом, если я сказал загипнотизированному больному: «Ты не можешь говорить», — и он стал афази-ком, то болезнь ли это? Или тело больного просто повторяет то, что ему приказывают? Таким образом, будучи полезной техникой изоляции истерических проявлений, гипноз в то же время опасен, ибо может оказаться не более чем следствием отданной команды — эффектом, а не ответом.
Поэтому врачи были вынуждены одновременно с использованием гипноза и в равной мере ввести своего рода его коррелят, гарантирующий естественность вызываемого под гипнозом феномена. Пришлось отыскать такие болезни, которые бы вне зависимости от всяких больничных обычаев и медицинской власти от всякого, разумеется, гипноза и внушения подразумевали такие же расстройства, как и те, что обнаруживаются у стационарных пациентов по требованию, под гипнозом. Иначе гOROn$I понадобилась естественная, внебольничная истерия, без врача и гипно'чя. И [ 11япко нашел таких больных способных ради оправдания гипноза в некотором смысле натурализовать эффекты гипнотического воздействия.
У него были подходящие больные, и в связи с ними я ненадолго отвлекусь на совершенно другую историю, которая очень неожиданно, и притом с важными историческими последствиями, пересеклась с историей истерии. В 1872 году Шарко приступил к руководству отделением истероэпилепсии,41 а в 1878-м начал применять гипноз.42 Как раз в это время участились травмы на заводах железных дорогах, начали складываться системы помощи при несчастных случаях и болезнях.43 Нельзя сказать,
365
что с этой эпохи ведет свой отсчет история трудового травматизма, но именно тогда в рамках медицинской практики возникла совершенно новая категория больных, которая, к несчастью, редко привлекает внимание историков медицины, — не способных оплатить лечение самостоятельно и никем не опекаемых. Клиенты медицины XVIII—начала XIX века в общем и целом делились на два типа: одни оплачивали помощь сами, других больницы содержали за свой счет; больные же, о которых идет речь, не относились ни к тем, ни к другим — они составили категорию застрахованных.44 Почти одновременное возникновение на основе абсолютно разных элементов застрахованных больных и неврологического тела стало одним из важнейших этапов в истории истерии. Собственно говоря, произошло следующее: общество, стремясь получить выгоду от максимизации здоровья, выработало с конца XVIII века целый ряд техник отслеживания, учета и обеспечения болезни, а также страхования болезни и несчастных случаев.
Но как раз потому, что ради максимально выгодного использования тел обществу пришлось тщательно просчитывать, отслеживать здоровье и брать расходы по несчастным случаям и болезням на себя, как раз тогда, когда оно ввело с этой целью упомянутые техники, болезнь оказалась выгодной и для самих больных. В XVIII веке единственной выгодой, которую больной мог извлечь из своей болезни, была для него возможность подольше задержаться в больнице, и эта не столь уж существенная проблема заявляет о себе в истории тогдашних больниц постоянно. С появлением же в XIX веке строгого учета и общего обеспечения больных совместными усилиями мвпицины v\страхования болезнь как таковая становится для ее обладателя