Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Шрифт:
7.5.3. Ожоговая травма
Ожоговая травма является частой причиной возникновения психических расстройств у пострадавших. Нарушения психики у обожженных возникают примерно в 90 % случаев при любой степени тяжести и на всех стадиях ожоговой болезни. Особенностью психозов у обожженных является значительное преобладание в их структуре делириозно-онирических и делириозно-аментивных синдромов. При поверхностных ожогах психотические состояния, как правило, не наблюдаются. При глубоких и распространенных ожогах типичны гипостенические признаки астении. При обезображивающих ожогах лица, открытых частей тела астения усугубляется
Клиника психических нарушений при ожоговой болезни в наибольшей степени обнаруживает зависимость от площади, глубины ожога, общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, а также стадии (периода) ее развития.
Первый период (ожоговый шок). При получении поверхностного (площадью менее 25 % поверхности тела) или глубокого (площадью менее 10 % поверхности тела) ожога отчетливых психических расстройств у большинства пострадавших не отмечается. Только у отдельных лиц могут наблюдаться умеренно выраженное двигательное и речевое возбуждение на протяжении первых 5—12 ч.
При обширных термических поражениях в первые 2–4 ч после травмы у большинства пострадавших отмечается нерезко выраженное психомоторное возбуждение (эректильная фаза шока). Ориентировка во времени и месте при этом сохраняется, больные остаются доступными контакту, просят оказать им медицинскую помощь. По мере углубления шока возбуждение сменяется общей заторможенностью, большую часть времени пострадавшие лежат с закрытыми глазами, на вопросы отвечают после паузы, односложно, тихим голосом, не проявляя ни к чему интереса. Формальные признаки нарушения сознания отсутствуют.
Период ожогового шока продолжается от 1 до 3 сут, в течение которых психические нарушения обычно не достигают психотического уровня.
Второй период (токсемия) развивается через 48–72 ч после поражения и продолжается в среднем 4—10 сут. Пострадавшие предъявляют жалобы на резкую слабость, боли в пораженных участках тела, снижение или отсутствие аппетита. Характерны стойкие нарушения сна, на фоне которых отмечаются зрительные гипнагогические галлюцинации, иногда в сочетании со слуховыми и тактильными.
Третий период (септикотоксемия). Продолжительность определяется индивидуальными особенностями организма. Психические нарушения формируются на фоне выраженных астеноадинамических расстройств. Больные, как правило, сонливы, малоподвижны, тонкая ориентировка в окружающей обстановке нарушена, настроение резко снижено. Среди психотических расстройств, развивающихся в большинстве случаев на 3—7-е сутки после ожога, наиболее частыми являются делирий, онирические и аментивно-делириозные состояния.
Четвертый период (реконвалесценции) наступает при полной грануляции ран. Основное значение в клинике психических расстройств имеют различные психологические переживания, собственно астенические, астено– и психопатоподобные нарушения. У больных, получавших высокие дозы наркотических анальгетиков, при их отмене могут отмечаться абстинентные явления. Именно в этот период возникают выраженные психогенные нарушения, обусловленные порой не столько актуализацией психотравмирующих переживаний, связанных с
7.6. Психические расстройства при синдроме длительного сдавления
При синдроме длительного сдавления (СДС) ведущим патогенетическим механизмом является развитие тяжелого эндотоксикоза. Травматическая токсемия и метаболический ацидоз приводят к наиболее опасному осложнению при СДС – острой почечной недостаточности. Сочетание выраженной сомато– и психогении определяет особенности течения и развития психических нарушений у пострадавших с СДС. В динамике острой почечной недостаточности выделяют следующие стадии: олигурическую, промежуточную, полиурии и нормализации диуреза.
На олигурической стадии психическое состояние пострадавших, в основном определяется выключением сознания (от оглушения до коматозного) и в отдельных случаях его помрачением. Длительность составляет несколько суток. Больные, как правило, безучастны к происходящему, включая проводимые с ними лечебные мероприятия. По мере улучшения соматического состояния несколько активизируется психическая деятельность, однако сохраняется ее нестабильность («колебание тонуса сознания») на выраженном астеническом фоне. Характерная при этом физическая и психическая истощаемость сочетаются с апатоабулическими нарушениями и аспонтанностью. Чем благоприятнее течение заболевания, тем раньше и в большей степени выявляются различные психогенные проявления, как правило не достигающие психотического уровня, с характерной тревогой, беспокойством, обсессивно-фобическими переживаниями, эмоциональной гиперестезией, типичными расстройствами сна. Чем тяжелее соматическое состояние больных (длительнее олигурическая стадия), тем в большей степени снижен тонус сознания и менее выражены психогенные расстройства.
Промежуточная стадия характеризуется развитием (за 12–48 ч до восстановления диуреза) полиморфных эмоционально-вегетативных расстройств. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально-лабильными, предъявляют многочисленные соматовегетативные жалобы. В дальнейшем, по мере улучшения диуреза (в течение 3–4 сут), данные явления постепенно нивелируются.
В фазе полиурии (длительность – 1–3 нед.) соматическое состояние больных характеризуется нарушением электролитного баланса с соответствующими соматоневрологическими расстройствами (мышечными подергиваниями, нарушением сердечного ритма и т. д.), возможностью развития вторичной инфекции, в том числе сепсиса. Отмечается нарастание астенических проявлений, несколько уменьшаются депрессивные переживания, беспокойство, тревога, страх.
В период восстановительной фазы (нормализации диуреза) по мере улучшения соматического состояния, несмотря на снижение выраженности астеновегетативных проявлений, может отмечаться актуализация индивидуально значимых психотравмирующих переживаний с соответствующими личностно-окрашенными психолого-психопатологическими проявлениями.
7.7. Психические расстройства при интоксикациях
7.7.1. Изменения психического состояния при интоксикациях