Психология и психотерапия семьи
Шрифт:
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.
Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.
Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был Ф. Александер (F. Alexander, 1934, 1939), который впервые показал, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине – попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития либидо (Карвасарский Б. Д., 1982), мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях (Куприянов С. Ю., 1985).
Концепция нервизма получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30-50-е гг. XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985).
Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.
Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение
Концепция «профиля личности» (Dunbar E, 1943). Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с различными типами (профилями) личности, а именно: найти определенную совокупность черт личности, характерную для определенных заболеваний. Дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности (Карвасарский Б. Д., 1982), в то же время благодаря этой концепции был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чувствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психотерапии. Надо признать, что до сих пор непонятно – является ли эта чувствительность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания.
Концепция «акцентуаций личности» К. Леонгарда (К. Leonhard, 1981), развитая в нашей стране А. Е. Личко (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни (Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиевская Е. Р., 1986).
Концепция «десоматизации и ресоматизации» (Schur M., 1974) была сформулирована в конце 20-х гг. XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению Макса Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениями ретардации или диспропорциональности) – «ресоматизации» (Ковалев В. В., 1985). Следовательно, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. Шур показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.
Жесткий контроль со стороны родителей – «доминирующая гиперпротекция», «симбиотическая связь» – способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности детей (Эйдемиллер Э. Е, 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979, 1985; Козлов В. П., 1983).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» (object oss) (Freyberger H., 1976). Под объектом понимаются одушевленные и неодушевленные факторы окружения, к которым у субъекта имеется сильная привязанность и которые обеспечивают комфортность самочувствия субъекта (Freyberger H., 1976). Субъективно перерабатываемая индивидом утрата объектов (реальная или воспринимаемая как таковая) приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (соматизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепций стресса Ганса Селье и «состояний опасности» У. Кэннона.
Учение об алекситимии. Термин «алекситимия» (alexithymia; a – отсутствие; lexis – слово; thymos – эмоции) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний, – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче (Sifneos P., 1973). Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них характерно отсутствие фантазий, бедное воображение, они не способны вспомнить сновидение. Ранее считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики, однако исследования, проведенные О. Ф. Макаровой под нашим научным руководством, доказали, что уровень алекситимии у подростков с эрозивным гастродуоденитом снижается в процессе психотерапии (Макарова О. Ф., 1996; Эйдемиллер Э. Г., Макарова О. Ф., 1997).
Алекситимия не является предрасполагающим фактором в развитии психосоматических расстройств – она характеризует больных неврозами, шизофренией, а кроме того, встречается и у здоровых людей. Близкое понимание личностных проблем было предложено парижской школой (Marty P., M\'Uzan M. de, 1963) – «la pensee operatoire» – неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность их ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.
Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, где не поощряется свободное выражение чувств, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.
Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием какого-нибудь одного этиопатогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизированы. Многие из них формируются под влиянием семейного окружения. В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), инфантильность («десоматизация – ресоматизация»), алекситимия.
Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизированным депрессиям.
Исследователями были выделены три типа отношений родительских семей и больных с психосоматическими расстройствами.
1. «Связывание» – характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, их эмоциональное развитие отстает.
2. «Отказ» («отвержение») – ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.
3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют, перемещая на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я» (Stierlin H., 1978).
Ниже мы рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.
Бронхиальная астма. Роль психологических факторов в развитии этого заболевания признается многими исследователями (Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965; Heim E. et al., 1970). Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличностного конфликта.
В профиле личности выявляют (Heim E., 1970) истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности. Ф. Вейцзеккер и М. Фухс (von Weizsacker V., 1949; Fuchs M., 1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» (give and take) (Brantigam W., Christian P., 1973). Основное место Брантигам и Кристиан отводят в развитии бронхиальной астмы подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве – крика, плача и т. д.
Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявлении эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокировать несанкционированные эмоциональные проявления.
Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум направлениям:
1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник В. Сатир;
2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания: «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.
Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному уменьшению количества приступов бронхоспазма, а также к редукции у 92 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза (Куприянов С. Ю., 1983, 1985).
Туберкулез легких. Мы не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, хотя многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосоматические заболевания в общей практике» (Luban Plozza В., Poldinger W., 1985). Никакого специфического личностного профиля у этих больных обнаружить не удается.
В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установлено, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера, что свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее – больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви. Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей. Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.
Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает следующие черты (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985):
1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;
2) перфекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию. Отечественными исследователями у таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов (Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р., 1986). Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают не конструктивное их разрешение в семье, и стереотипов поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Баха-Кратохвила, способствующая разрешению супружеских конфликтов.
Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. Многие исследователи (Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar E, 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al, 1966; Jenkins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978) выявили в преморбиде больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда перфекционизм и мотивацию на достижение высоких социальных целей. Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело.
Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хватает времени, что можно объяснить тем, что в ситуациях, ориентированных на достижение высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семейном кругу или в обществе друзей (Petzold E., 1978). Такой профиль личности получил название «тип А».
Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психотерапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».
Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется в неинформированности о жизни семьи, а затем и в переносе стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника» – наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруг (супруга) пациента, но могут быть и дети. В дальнейшем осуществляется психотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обнаружение собственной неуверенности в роли воспитателя, обращенная к мужу просьба помочь и т. д.). Подобная программа оказывается длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему времени выделено семь профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и хронификацию ее, а также клинические особенности ее течения (Alexander Е, 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A, 1976).
Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей.
1. «Тиранический пациент» (Overbeck G., Biebl W., 1975) характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации. Семейная психотерапия (Luban Plozza В., Poldinger W., 1985) нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальт-терапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», поочередно проигрывая роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой либо оба, либо один из родителей обнаруживают стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывает у детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую гиперкомпенсаторное тираническое поведение актуализируется в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия (Minuchin S., 1974). 2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих язвят окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат, что создает негативное отношение к ним со стороны членов семьи и других лиц, что форсирует стремление пациента к проявлению агрессии, – формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» Баха-Кратохвила.
Сахарный диабет. По мнению М. Блейлера и Дж. Рудольфа, психологический фактор может играть определенную роль в возникновении сахарного диабета (Bleuler M., 1961; Rudolf G., 1970). В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание развивается в результате сочетанного действия многих факторов биологической и психологической природы (Reindell A. et al., 1976). Рудольф показал три механизма, которые способствуют заболеванию сахарным диабетом (Rudolf G., 1970).
1. Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды (формула: еда – любовь). Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая в конечном итоге функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы.
2. В результате идентификации пищи с любовью уничтожение этой эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «голодный» метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.
3. Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приводящие к постоянному реагированию по типу «бегство-борьба», сопровождаются гипергликемией. Поскольку психологическое напряжение адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии. По казано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинозависимым типом сахарного диабета (см. случай 36).Итак, семейная психотерапия является важнейшим компонентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков. Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсуждаются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория патогенеза.
Случай 36
СЕМЕЙНЫЙ СТРЕСС И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
С. Минухин описывает семью Коллинз, обе дочери которых – Вайолет 12 лет и Диди 17 лет – с детства страдают сахарным диабетом и получают инсулин (Minuchin S… 1974). У старшей дочери лабильное течение болезни, обострения которой сопровождаются приступами кетоацидоза, длительно не купирующимися, несмотря на увеличение доз инсулина. Пробы на физиологическую лабильность у обеих сестер оказались одинаковыми.
С этой семьей (с согласия ее членов) был проведен эксперимент, который заключался в том, что родители были подвергнуты психологическому стрессу, за которым дочери наблюдали из другого помещения через односторонне-прозрачное зеркало. У всех членов семьи определяли уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются одним из биохимических индикаторов эмоционального стресса. Уровень СЖК возрастал через 5-15 минут после стресса.
После завершения стрессовой ситуации детей пустили к родителям. Выяснилось, что девочки играют разные роли в отношениях с родителями: каждый из них старался привлечь Диди на свою сторону, чтобы разрешить только что возникший супружеский конфликт.
После этого уровень СЖК у родителей стал снижаться. Снижался он и у Вайолет, на которую никто из родителей во время ссоры не обращал внимания. У Диди высокий уровень СЖК держался дольше всех. Очевидно, что разрешение ролевого конфликта в данной семье не приведет к выздоровлению дочерей, но сделает течение заболевания уДиди более благоприятным.
Ведущая личностная психологическая проблема – алекситимия (Marty P., de M\'Uzan M., 1963). По мнению Фрейбергера (Freyberger H., 1969), у больных с язвенным колитом имеются черты инфантильности, наклонность к депрессивным реакциям, которые представляют собой результат подавления агрессивных импульсов и эмоций (случаи 37 и 38).
Заканчивая обзор различных аспектов семейных исследований и семейной психотерапии при психосоматических заболеваниях, следует сказать, что все методы и техники, которые имеются в ее арсенале, здесь могут иметь практическое применение. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.
В качестве примера семейной психотерапии при системном неврозе с гастрологическим синдромом приведем следующее наблюдение.
Больная Галина С, 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического института им. В. М. Бехтерева.
Жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, появляющиеся после эмоционального напряжения, и на давящую головную боль, которая носит постоянный характер и острее всего ощущается в височных областях. Бывают приступообразные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.
Родилась в Ленинграде, беременность матери протекала нормально. Единственный ребенок в семье. Психомоторное развитие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была «строгой, мужественной и нравственной». Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым. В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в туберкулезном диспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. В школе училась средне, среди сверстников держалась обособленно – стеснялась. Себя считала зависимой, слабой, недостойной внимания окружающих. Много времени приходилось тратить на домашние заботы, ухаживать за больной матерью.