Психология и психотерапия семьи
Шрифт:
4. Уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и тестирование ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности.
Этому помогают вопросы типа: «Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?», «В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?» 5. Проведение собственно консультирования. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования с помощью утверждений такого содержания: «Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы».
А. Обсуждение с участниками консультирования положительных и отрицательных сторон сложившихся стереотипов поведения. Здесь возможны такие вопросы: «Что самое плохое для вас в сложившихся обстоятельствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?».
Б. Совместный поиск новых шаблонов поведения – «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в похожей ситуации?», «А вы так смогли бы поступить?», «Что вам поможет совершить такой же поступок?».
Возможно использование приемов визуализации: клиенты, находясь в трансе (а этому способствует «точное следование по маршруту проблемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом кинестетические ощущения.
1. «Экологическая проверка» (Бэндлер Р., Гриндер Д., 1995): консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние. [12]
2. Приближаясь к завершению консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что
В настоящее время семейное консультирование является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Кроме системы здравоохранения, семейные консультанты появились и в системе образования – в психологических центрах, непосредственно в школах, а также в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты, в комитетах по охране семей и детства и в других учреждениях.
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Рождение ребенка. «Рождение триалога»
Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах
Невротические и соматоформные расстройства относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990, 1998; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997). Их возникновение и протекание обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная значению родительской семьи в возникновении неврозов (Карвасарский Б. Д., 1982). Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, от стиля воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.
Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он проживает (супружеской семьи, взаимоотношений между родителями и детьми, а также между бабушками и дедушками). Весьма показательно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасарским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались нарушенными семейные отношения пациентов.
Неудивительно, что многие семейные психотерапевты, как отечественные, так и зарубежные, значительное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др.
Исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, также большое внимание уделяют роли семейных факторов в этиологии различных форм неврозов. Особенно показательны в этом отношении данные клинического изучения неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациента и установление их роли в возникновении заболевания (Свядощ А. М., 1982).
Возникает вопрос: если роль семьи в этиологии неврозов широко признана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в связи с этим задачи семейной психотерапии?
Их по крайней мере две.
1. Расширение представлений о семейных факторах, обусловливающих неврозы. Значительная часть тех факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внимания семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных представлений, механизмов межличностной коммуникации, семейной интеграции и т. д.
2. Выявление путей, которыми семейные факторы влияют на возникновение и развитие неврозов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значительное число явлений различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на определенные его стороны и на процессы, участвующие в его этиопатогенезе.
Например, нарушение семейной коммуникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путями: приводя к чрезмерной нервно-психической нагрузке, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воздействуя на то, как будет решаться невротический конфликт и т. д.
Понятие «пути воздействия семейного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья – весьма сложная система, и невроз – явление многостороннее, таких путей может быть много, и необходимо выявить и описать хотя бы основные. Это дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникновения неврозов) могут эти нарушения породить, а кроме того, определить психологические процессы, обусловившие невроз, и построить достоверные предположения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.
В процессе изучения семей, проходивших семейную психотерапию, нами были выявлены взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе возникновения невроза. Было исследовано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи, с другой – наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и система ролей. На этой основе выявлялось наличие или отсутствие связи между семейным и личностным нарушениями. Опишем ряд наблюдавшихся нами при этом связей.
Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизнедеятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение – это одна из основных причин неврозов, и в первую очередь неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также при продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» (Свядощ А. М., 1982).
Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен: он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, от условий, в которых она действует, и т. д. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, преломляясь через представления семьи.
Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни и игнорировать другие, и само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие индивидом окружающей действительности и своей жизни как требующих огромного напряжения сил или создающих значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки:
1) он включает в себя наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью;
2) неверно отражает действительные потребности членов семьи, которые, как правило, не осознаются ими;
3) включает наивно-психологические представления о том, что неудовлетворенность семейной жизнью вызвана недостаточной энергичностью, упорством и целеустремленностью членов семьи в достижении своих целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность.
Цели такой семьи – чаще всего материально-бытовые или карьерные (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по службе и т. п.), и достижению их отдаются все силы, деньги, время: если требуются большие материальные затраты (например, на приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответствии с семейным представлением приписываются тому факту, что цель еще не достигнута. Таким образом, ощущение неудовлетворенности жизнью семьи не становится стимулом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив, воспринимается как фактор, усиливающий стремление к достижению цели. Даже достигнув ее и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новую цель. Среди других наивных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим проблемам, – представление о том, что наличие упорства, энергии и настойчивости дает возможность решения всех проблем.
Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов такой семьи, – это прежде всего неврастения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Его отношение к своему заболеванию – угрызения совести в связи с тем, что «в такое горячее время» он оказывается выключенным из профессиональной деятельности (в первую очередь) и из семейной жизни.
Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации – нежелательное явление, различными путями осложняющее жизнь семьи, – в ряде случаев играет особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки.
Опишем одно из нарушений межличностной коммуникации в семье, порождающее чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Оно характеризуется следующими признаками:
1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в таком положении, которое сильно фрустрирует его. Основную роль в этом играет не столько объективно высокая нервно-психическая нагрузка, сколько личностный смысл его положения и обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. случай 17, с. 170) фрустрирующий характер носил ее труд в доме, причем определяющее значение для нее имел не объем (хотя он был действительно велик), а смысл его – утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа;
2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особенно важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.;
3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации), которые делают невозможной передачу информации о субъективной непосильности напряжения. У Анны Н. нет способа побудить мужа посмотреть на сложившееся положение ее глазами. Мешают это сделать коммуникационные барьеры. Если бы муж Анны Н. действительно имел такую возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации. Для семей, в которых есть такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, причину этого он затрудняется назвать. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механизмов интеграции (структурно-ролевых отношений в семье). Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия, и прежде всего взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и взаимного отчуждения (если данные отношения отсутствуют).
Особый интерес с точки зрения возникновения и сохранения перенапряжения, представляет, например, случай пациентки, чрезмерная активность и неимоверные требования которой к себе обусловливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (она, по ее собственной характеристике, – «простая работница», в то время как ее супруг – одно из главных лиц на том предприятии, где она работает). Интенсивная деятельность, приведшая ее к нервному истощению, имела своей целью компенсировать существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами.
Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта, т. е. такая ситуация, когда разрешение противоречий в семье осуществляется методами борьбы и решение зависит не от того, кто прав и кто имеет больший авторитет, а от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, он требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, он резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение широкого круга потребностей. Наконец, конфликт оказывает значительное патологизирующее влияние на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.
Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения – это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения», «неисправимого», «спасителя» и др. заставляют переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.
Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, – непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.
Характер семейной психотерапии, выбор ее методов и форм зависят от того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении невроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979).
Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.
Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и с выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей. Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в этиологии неврозов (Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982), относят системные соматические расстройства при них (так называемые органные неврозы) к «малым» психосоматическим болезням.
Соматоформные и психосоматические расстройства. Психологические факторы – нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличностных конфликтов, преморбидные особенности личности, характерные для неврозов, – обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985), к которым большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие (Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982).
Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер и Ф. Крегер (1994) выделяют психосоматические реакции и психосоматические нарушения.
Психосоматические реакции появляются в психотравмирующих жизненных ситуациях и исчезают бесследно при изменении их.
Психосоматические нарушения представлены тремя группами.
1. Конверсионные симптомы. Неразрешенный/неразрешаемый невротический конфликт приводит к соматическому ответу и переработке. Симптом несет символическое значение, преследующее цель привлечения внимания к индивиду, оказавшемуся в сложной ситуации, и метафорического обозначения конфликта. Конверсионные расстройства чаще всего затрагивают сознание, органы чувств и произвольные движения.
Наиболее частые проявления конверсионных расстройств – истерические парастезии и параличи, психогенные слепота и глухота, болевые феномены, амнезии, ступор и др.
2. Функциональные синдромы (по МКБ-10 – соматоформные расстройства). На прием к врачам разных специальностей, а затем к психотерапевтам приходят пациенты с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, боли, нарушения ритма, сокращений, ощущения нехватки воздуха, затруднения при проглатывании пищи, нарушения ритма дефекации и мочеиспускания.
Клинические обследования, как правило, не обнаруживают тканевых изменений и дефектов.
Ф. Александер (F. Alexander, 1951) определил данные функциональные нарушения как органные неврозы (системные неврозы в понимании отечественной школы психиатрии).
3. Психосоматические нарушения (расстройства), или психосоматозы. Психосоматические расстройства – первичная телесная реакция на конфликтное переживание, проявляющаяся тканевыми изменениями, патологическими нарушениями органов и систем.