Психология и психотерапия семьи
Шрифт:
Сессия 6
Цель: отреагирование эмоционального напряжения и снижение тревоги, связанной с наличием болевого синдрома в структуре ДЖВП.
Задачи:
1) беседа психотерапевта с ребенком об особенностях переживаний болевого синдрома («Боль в животе, какая она?», «На что она похожа?», «Какой ты, когда у тебя болит живот?»);
2) создание проективного рисунка на тему «Болит живот»;
3) эмоциональное отреагирование нарисованного, проговаривание своего состояния, попытка дифференцировать эмоции. Эмоциональное состояние предлагается изобразить с помощью уже усвоенных приемов: с помощью движения, цвета, звука;
4) выявление психотерапевтом связи: боли в животе – симптом в семье. Выработка адаптивных стратегий совладания при обострении ДЖВП.
Комментарии: болевой синдром при ДЖВП отличается полиморфизмом. В зависимости от клинической формы ДЖВП, а также от личностных особенностей ребенка были получены ответы: «Не знаю, болит живот, и все, мне очень плохо». Чаще дети эмоционально реагировали на предложенные вопросы, ярко, образно характеризовали болевые ощущения: «В моем животе сидит чертик. Он колет меня изнутри, это очень больно», «Здесь идет настоящее сражение: рвутся снаряды, кругом взрывы и боль». В других рисунках преобладали эмоциональные переживания.Пример: Марина Т., 8 лет, нарисовала плачущую девочку и прокомментировала так: «Рисунок называется „Грусть“. У нее болит живот». Затруднения в выполнении задания вызывали не до конца
Сессия 7–8
Цель: формирование адаптивного совладающего поведения в трудных жизненных ситуациях на основе выявленных личностных ресурсов.
Задачи:
1) анализ неприятных, трудных семейных или школьных ситуаций на основе рассказа или рисунка ребенка. Данные ситуации должны быть актуальны, то есть происходить накануне или в день занятия;
2) эмоциональное отреагирование напряжения, возникающего в связи с данной ситуацией;
3) выявление конструктивных единичных копинг-стратегий или диад, на основе которых создается гибкая система совладающего поведения, адаптивные комплексы копинг-стратегий;
4) подведение итогов работы по вектору детской подсистемы и мотивация на дальнейшую работу в семье как в системе в целом.
Этап III. Реконструкция семьи как системы в целомРассчитан на 4 семейные сессии: 1 раз в неделю по 2 часа.
Цель: реконструкция внутрисемейных отношений и закрепление адаптивных стратегий совладания с трудными ситуациями в семье.
Задачи:
1) реконструкция границ в семейных подсистемах;
2) профилактика ситуаций, провоцирующих конфликт в семье;
3) преодоление алекситимических блоков в семье;
4) совладание с конфликтными ситуациями с помощью семейного психотерапевта;
5) проигрывание возникающих напряженных ситуаций, закрепление адаптивного семейного функционирования.
Методы: семейная системная психотерапия, семейная арт-терапия.
Данный этап включает 4 семейные сессии, продолжительностью по 2 часа. Частота встреч – 1 раз в неделю.Сессия 1
Цель: реконструкция границ в семейных подсистемах.
Задачи:
1) с помощью психоскульптурирования оценить, какие были границы между подсистемами и какими они стали сейчас;
2) обсуждение эмоционального состояния каждого члена семьи при создании «психоскульптур»;
3) анализ мыслей, чувств и поступков, возникающих «здесь и сейчас»;
4) проигрывание семейных ролей. Ролевая игра «Соблюдение диеты». Проигрывание в семье проблем, связанных с установлением диеты: детям с хроническими заболеваниями ЖКТ нельзя жевать жевательную резинку, есть чипсы, пить кока-колу. Проводится инверсия ролей: ребенок выступает в роли родителя, запрещающего есть все, что перечислено выше, а родитель – в роли ребенка, которому это запрещено. Далее следует обмен чувствами, отреагирование эмоций.
Комментарии: тема, выбранная для проигрывания семейных ролей, является актуальной, так как по результатам исследований выявлено активное использование копинг-стратегии «ем или пью» детьми основной (49,0 %) и 1-й контрольной (43,1 %) групп. Дети с психосоматическими заболеваниями ЖКТ в трудных жизненных ситуациях склонны «заедать» проблему. Конфликт возникает, когда вводятся жесткие ограничения в питании в момент обострения заболевания.Сессия 2
Цель: преодоление алекситимических блоков в семье как системе в целом.
Задачи:
1) обсуждение проблемы алекситимии, существующей в «психосоматических» семьях;
2) обмен опытом в преодолении алекситимических блоков, приобретенным во время работы по векторам родительской и детской подсистем;
3) совместное выполнение психогимнастических техник, направленных на преодоление алекситимических блоков:
• передача эмоции жестом;
• передача эмоции цветом;
• передача силы эмоции звуком.
Упражнения выполняются всеми членами семьи. Вербализация изображаемых эмоций; совместное обсуждение выполненных заданий.
Комментарии: в ходе данной сессии происходит интегрирование опыта, полученного в работе по векторам. Эта интеграция способствует улучшению внутрисемейного функционирования и преодолению алекситимических блоков – общей проблемы «психосоматических» семей.Сессия 3 Цель: преодоление эмоциональных барьеров в семье и снижение семейной тревоги.
Задачи:
1) акцентирование важности эмоциональных контактов в семье. Закрепление новых способов семейного функционирования в ситуации «здесь и сейчас»;
2) проведение семейной арт-терапии с помощью техники «Совместные каракули» (Kwiatkowska, 1976); совместное обсуждение рисунка;
3) анализ психотерапевтом внутрисемейных коммуникаций при выполнении рисунка, закрепление адаптивных коммуникаций.
Комментарии: при проведении семейной арт-терапии члены семьи вовлекаются в экспрессивную деятельность все вместе. В процессе создания рисунка ослабляются защиты и контроль Супер-эго. Символические образы помогают прояснить проблемы внутрисемейных коммуникаций и отреагировать возникающее при этом эмоциональное напряжение.
Сессия 4
Цель: формирование адаптивного совладающего поведения в семьях детей с ДЖВП.
Задачи:
1) осознание типичного поведения членов семьи в момент обострения заболевания. Ролевая игра «Болит живот»;
2) осознание дезадаптивных и конструктивных приемов в ситуации обострения заболевания. Выявление причин дезадаптивных стереотипов поведения;
3) представление болевого синдрома и реакции семьи на него в виде семейной метафоры. Работа с метафорическим образом;
4) осознание возможностей семьи в лечении и профилактике обострений ДЖВП;
5) осознание возможности изменения семейного функционирования и желаемое направление этих изменений. Проведение психогимнастической техники «Скульптура идеальной семьи».
Комментарии: при обсуждении
• обратить внимание на возможности семьи в лечении и профилактике ДЖВП;
• указать на возможности изменений и личностного роста каждого члена семьи, а также семьи как системы в целом;
• подчеркнуть важность следования принципам идеальной семьи для оптимизации семейного функционирования.
Этап IV. ПоддерживающийЦель: поддержание адаптивного семейного функционирования для лечения и профилактики ДЖВП.
Задачи:
1) закрепление сформированного адаптивного совладающего поведения в семье ребенка с ДЖВП;
2) проработка оставшихся алекситимических блоков;
3) домашние задания (даются для закрепления созданных новых систем внутрисемейных коммуникаций);
4) подведение итогов проводимой психотерапии, достижения сформированных целей и задач, соблюдение оговоренного контракта, проведение «экологической проверки»: техника совместного рисования «Моя семья счастлива», обсуждение результатов.
Методы: семейная системная психотерапия.
Данный этап рассчитан на 2 сессии продолжительностью по 2 часа, частота встреч – 1 раз в месяц.
Комментарии: данный этап необходим для закрепления и поддержания адаптивных стратегий совладания в семье, сформированных при реализации предложенной модели психотерапии. На данном этапе происходит осознание каждым членом своего места в семье и места семьи в собственной жизни, осознание необходимости собственных действий для личностного роста и развития семьи как гармоничной системы.
Домашние задания являются приемом, позволяющим семье начать отделение от семейного психотерапевта и самостоятельно устанавливать конструктивные внутрисемейные коммуникации.
Оценка эффективностиОценка эффективности применения краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии в комплексном гастроэнтерологическом лечении детей 8-11 лет с ДЖВП проводилась с помощью опросника «Анализ семейной тревоги» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1999). Анализ полученных данных сравнивался с исходными данными.
Обработка полученных результатов проводилась по программе SPSS с помощью сравнения средних групповых значений по критерию Стьюдента. Были получены значимые различия по всем шкалам (р ‹ 0,001). Приведенные данные проиллюстрированы в приложении 12, рис. 16.
Таким образом, получены достоверные данные о снижении общей семейной тревоги в результате проведенной краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии.
Завершением «экологической проверки» данной модели явилось проведение катамнестического исследования: 21 семья (70 %), явившись на назначенную встречу с семейным психотерапевтом через 6 месяцев после окончания лечения, отмечает улучшение взаимопонимания между членами семьи, уменьшение количества конфликтов, степени их выраженности, преобладание конструктивных решений проблемных ситуаций (табл. 20).
Таблица 20 Оценка эффективности модели краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапииСемейная психотерапия при шизофрении
Салливан предложил свой подход, отличный от подхода традиционного психоанализа, к пониманию природы психических заболеваний – «интерперсонологический» (Sullivan H. S., 1946, 1953, 1956). По его мнению, шизофрения у детей является непосредственным проявлением патологических взаимоотношений между детьми и их родителями (родители, по определению автора, – это «значимые взрослые»). Неправильные интерперсональные отношения в системе «значимые взрослые – ребенок» препятствуют установлению примирительной формы реагирования, вызывают у ребенка чувство тревоги (т. е. нарушается нормальное развитие того, что Салливан называет «системой-Я»). Больной приходит к нарушенному толкованию интерперсональных отношений («паратаксическое нарушение») и в конце концов может утратить способность к «согласованным утверждениям» – способность убеждать других в обоснованности собственных намерений. Когда тревога усиливается и развивается состояние психотической паники, ранний жизненный опыт, отделившийся от сознания и ставший частью того, что Салливан называет «не-Я», возвращается в сознание в виде символов (психотических симптомов), еще более пугая больного.
Основные положения традиционного психоанализа, взгляды Салливана (Sullivan, 1953) и близкие к ним идеи Мартина Бубера (Buber M., 1953), а также положения теории «символического интеракционизма» социального психолога Дж. Мида (Mead G., 1934) явились отправной точкой для С. Ариети, по мнению которого, нормальное развитие новорожденного гарантируется двумя основными состояниями: удовлетворения потребности и чувства безопасности (Arieti S., 1955, 1959). Приученный к тому, что взрослые делают только приятное, ребенок начинает доверять взрослым. Постепенно между родителями – «значимыми взрослыми» – и ребенком устанавливается взаимное доверие (в частности, взаимное доверие матери и ребенка), ребенок усваивает доверие взрослых и начинает верить себе («отраженное утверждение» по Салливану). Эта атмосфера – сначала «удовлетворение», затем «безопасность» – облегчает проникновение в ребенка символического мира других людей: отношений, чувств, значений исходящих от матери слов. Мартин Бубер ввел понятия «Я – Ты», соответствующие терминам Салливана «Мне – Тебе», что значит, что без окружающих и доверия к ним не может быть развития «Я» (не может быть «Я» без «Ты») (Buber M., 1953). У будущего больного шизофренией семейная атмосфера такова, что процесс развития «Я» искажается с первых моментов жизни. Состояние удовлетворения и безопасности заменяется ситуацией напряжения и тревоги. Во многих случаях ребенок лишен удовлетворения своих потребностей (эмоциональная депривация) и чувства безопасности. «Ты» в семье «шизофреника» является носителем угрозы и тревоги. Так закладывается шизофреническое расщепление (постоянно проявляющееся неполное принятие «Ты» или социального «Я»). Это «Ты» имеет тенденцию оставаться неинтегрированным или диссоциированным, легко воплощающимся под воздействием стрессовых нагрузок в формы проекции и галлюцинации. Трудности в восприятии «Ты» проявляются у детей в аутизме. Неприятные образы окружающей действительности подавляются сознанием, но всегда с трудом и непрочно. Плохие образы, часто связанные с матерью, приобретая символические формы, всплывают в сознании. Образ собственного «Я» у больного шизофренией также лишен определенности из-за того, что больной чувствует себя отвергнутым обоими родителями и не может отождествить себя с кем-либо из них. Родители, замечая трудности ребенка, порождают вторичную тревогу, усугубляющую его болезненное состояние. Основными недостатками концепции Салливана – Ариети является схематизм и игнорирование биологических основ психических болезней.
Близкой к позиции Салливана является концепция К. Хорни и ее последователей (Horney К., 1945; 1952; Scheiner S., 1957; Rubins J., 1967, 1968; Kilpatrick E., 1968), хотя она и отличается от нее большей широтой подхода, привлечением внимания к различным биологическим факторам (теоретическое допущение роли конституциональных предрасположений). Эта концепция базируется на четырех принципах: холистическом, функциональном, динамическом и личностном.
Холистический принцип сводится к тому, что личность в своей интегральной целостности рассматривается как действующая в определенной среде и под воздействием всех внешних и внутренних факторов, влиявших и влияющих на нее.
Функциональный принцип рассматривает личность как сумму сформировавшихся привычек, поведенческих стереотипов, биологических и социальных потребностей, отношений к себе и окружающим, самооценок и других факторов.
Динамический принцип подразумевает, что каждый из вышеупомянутых элементов представляет собой силу, рожденную человеком и действующую на человека, вызывая ответные реакции, требуя либо действия, либо бездействия.
Личностный принцип – это универсальность и неповторимость бытия каждого больного. Определенные нарушения, в том числе конституциональные, межличностной сферы (например, в родительской семье) в сочетании с внутренней предрасположенностью порождают либо невротические, либо защитные реакции. Аутизм у больных шизофренией есть результат холодного отношения родителей к ребенку (Kilpatrick E., 1968). Дезорганизованность семейной среды, противоречивость в коммуникациях ее членов затрудняют у детей с наличием определенной предрасположенности к шизофрении способность интегрировать составные элементы своего внутреннего мира и адекватное реагирование психики на импульсы окружающей среды, что сопровождается нарастающей паникой и смятением (Scheiner S., 1957). Теоретическое допущение роли некоторых биологических факторов в патогенезе психических расстройств, в частности шизофрении, делает данную концепцию более соответствующей нуждам клинической психиатрии, но в то же время к ней приложимы те же теоретические и методологические возражения, что и к концепции Салливана-Ариети. Признание единого патогенеза как для психозов, так и для болезненных изменений личности (неврозов, аффективных реакций, психопатий и психопатических развитий+), идущее от традиционного психоанализа 3. Фрейда, прослеживается в концепциях и Салливана– Ариети, и Хорни. Справедливая критика этой теоретический ошибки была дана В. М. Морозовым (1961).