Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Шрифт:
Изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительности родов у первородящих сокращается до 1–3 ч.
Подобные роды называют стремительными. Они могут представлять значительную опасность как для роженицы, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или гипотоническое кровотечение. Частые очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и родовую травму плода.
Терапия начинается с придания роженице положения на боку и сохранения его до конца родов. Для ослабления схваток (потуг) целесообразно применение наркоза закисью азота с кислородом или эфиром с кислородом.
Тетания матки
Встречается крайне редко и выражается в постоянном гипертонусе матки. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцина, питуитрина, хинина), попытка оперативного родоразрешения при отсутствии условий для операции или проведение ее без наркоза. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Клиника и диагноз. При тетании матки отсутствует фаза расслабления, быстро появляются признаки гипоксии плода.
Лечение. Прежде всего необходим эфирный наркоз. Во многих случаях родовая деятельность после наркоза нормализуется, а роды заканчиваются самопроизвольно. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят ручное отделение и выделение последа с последующим ручным обследованием матки (следует исключить ее разрыв). При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или следствием механического препятствия прохождению плода, показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение).
Дискоординированная родовая деятельность
Выражается в бессистемном сокращении отделов матки. Причиной дискоординации является нарушение нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки (при аномалиях развития матки, инфантилизме, воспалительных изменениях и опухолях).
Клиника и диагноз. Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, несмотря на отсутствие признаков ее ригидности. Продвижения предлежащей части не происходит. Нарушается самопроизвольное мочеиспускание, несмотря на отсутствие симптомов сдавления уретры.
Лечение. Применение седативных средств, спазмолитиков (например, 128 ЕД лидазы вместе с 1–2 мл 0,5 %-ного раствора новокаина), парацервикальной новокаиновой анестезии. Возможно также использование наркоза путем введения предиона, натрия оксибутирата.
Роды у первородящих старше 30 лет
Первородящих старше 30 лет относят к пожилым первородящим. Течение родов у них характеризуется возникновением частых осложнений. Наблюдаются первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки матки. Недостаточная растяжимость тканей мягких родовых путей способствует их частым разрывам. Нарушения сократительной деятельности матки и выраженная ригидность (дистония) шейки матки и мягких тканей могут способствовать гипоксии и внутричерепной травме плода.
Ведение родов. У пожилых первородящих при наличии осложнений беременности и родов (узкого таза, крупного плода, тазового предлежания плода, переношенной беременности и т. д.) следует ставить вопрос о плановом кесаревом сечении. В случае преждевременного излития околоплодных вод мероприятия по возбуждению родовой деятельности должны проводиться ближе к моменту вскрытия плодного пузыря. Сразу же после излития околоплодных вод создают эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый фон и через 5–6 ч начинают медикаментозное возбуждение родовой деятельности. Если оно не дает эффекта, показано кесарево сечение. Важными являются своевременная диагностика и лечение слабости родовых сил. Дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки являются показаниями к применению спазмолитиков. При безуспешности лечения возникают показания к кесареву сечению.
Искусственно вызванные роды
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (при тяжелых формах токсикозов беременных, не поддающихся терапии) или плода (при перенашивании, сахарном диабете у матери, резус-конфликте), возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности ранее срока окончания беременности. Проводимые мероприятия по возбуждению родовой деятельности зависят от готовности организма к родам. Ее следует определять по состоянию шейки матки, ее «зрелости», реакции матки на введение окситоцина, картине влагалищных мазков.
Прежде всего следует определить состояние шейки. При этом обращают внимание на длину влагалищной части шейки матки, состояние наружного и внутреннего зева, положение шейки по отношению к оси таза. При раскрытом шеечном канале определяют степень его укорочения, размягчение и растяжимость шейки матки.
Подготовленной к родам считается мягкая шейка матки, растяжимая, сохраненная (длиной 3,5–4 см) или укороченная (до 2–2,5 см), раскрытая на 2 см и более. Шейка матки плотная, ригидная, не поддающаяся растяжению, считается не подготовленной к родам.
Имеется определенное соответствие между состоянием шейки матки и сократительной способностью матки, поэтому при решении вопроса о готовности организма беременной к родам следует учитывать все указанные тесты. Если отмечаются IV реакция влагалищного мазка, мягкая и растяжимая шейка матки, хорошая сократительная способность матки (тест чувствительности к окситоцину – 0,01—0,03 ЕД), можно считать организм беременной подготовленным к родам.
Окситоциновый тест. После 15-минутного спокойного положения лежа беременной внутривенно вводят раствор окситоцина: в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 0,2 мл окситоцина, т. е. 1 ЕД. При такой концентрации в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5 мл раствора и вводят в локтевую вену со скоростью 1 мл в 1 мин, т. е. по 0,01 ЕД окситоцина в 1 мин до появления первой схватки. Тест считается положительным, если сокращения матки появляются в пределах первых 3 мин с начала введения.
...
Перед возбуждением родовой деятельности немалую ценность представляет изучение кольпоцитологии («гормонального зеркала») в динамике, с учетом влияния вводимых эстрогенов.
Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения эстрогенов. У беременных с трансформацией клеточных элементов под влиянием гормональной подготовки к родовозбуждению, указывающей на повышение эстрогенной стимуляции, возбуждение родовой деятельности, как правило, эффективно. У некоторых беременных III тип мазка переходит в IV. У беременных с IV типом мазка наблюдается четко выраженная эстрогенная реакция с появлением большого количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами.