Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера
Шрифт:
XI.1. Шизофрения, болезнь всех времен и культур Из Китая я отправился дальше, в Джакарту, где должен был прочитать несколько лекций. Меня возил молодой во¬ дитель, слушавший оглушительную местную музыку. Я осто¬ рожно спросил, не может ли он сделать чуть-чуть потише, на что он понимающе улыбнулся и спросил, какую музыку я люблю. Я ответил, что Requiem Моцарта, и подумал, что на этом всё и закончится. На следующее утро он заехал за мной, чтобы отвезти на очередную лекцию. В гуще дорожного хао¬ са — Джакарта представляет собой гигантскую медленно движущуюся парковку — он, к моему величайшему изумле¬ нию, включил Requiem Моцарта. Должен признаться, меня это глубоко тронуло. На следующий день, когда мы снова торчали в пробке, он спросил меня, что я знаю о лечении больных шизофренией и обращении с ними. Это оказалось вступлением к рассказу о его брате, который был болен ши¬ зофренией и оставался дома. Когда он был особенно плох, ему давали несколько капель лекарства. Они уже несколько лет обходились бутылочкой галоперидола, который стоил там очень дорого. Я спросил его, как они хранят лекарство. Он ответил, что бутылочка просто стоит в комнате. Комнат¬ ная температура в Джакарте для этого не слишком подходит. Я сказал, что идея эта не очень удачная, потому что лекар¬ ство, которое так долго хранили при такой температуре, мог¬ ло стать совершенно бесполезным и даже ядовитым. Он на мгновение замолчал, а потом проговорил: «А, тогда понятно». В последнее время лекарство плохо действовало на брата. Он дал капельку попугаю, и тот сразу издох. Бывает гораздо хуже, как можно было видеть на фото¬ графии, получившей приз на амстердамской выставке World Press Photo 2005
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций гримаса. В этой клинике вроде бы 24 такие камеры, и, по сло¬ вам директора, со времени ее открытия в 1880 году тысячи пациентов вылечились подобным же образом. Горести психических больных в Нидерландах могут ка¬ заться душераздирающими, но бедственное положение таких больных в других местах земного шара всё же совершенно иного порядка. Однако в наших богатых Нидерландах это ни в коем случае не может стать оправданием экономии и тем самым более частого содержания пациентов в изолирован¬ ном помещении, поскольку изоляция может только обо¬ стрить симптомы болезни. XI.2 Шизофрения, симптомы Наша надежда на будущее связана... с органической химией, а именно с эндокринологическим подходом к психозам. Это будущее сегодня еще очень далеко от нас, но каждый случай психоза следовало бы изучать, подвергая анализу, ибо полученное таким образом зна¬ ние некогда будет управлять химической терапией. Зигмунд Фрейд, письмо к Мари Бонапарт, 1930 Больные шизофренией составляют не более 1% всего населе¬ ния, но из-за большой продолжительности болезни шизо¬ френики составляют почти половину пациентов психиатри¬ ческих клиник. Такие больные часто депрессивны, жизнь кажется им безнадежной, примерно 10% из них пытаются покончить с собой. Самоубийство становится ужасной ката¬ строфой для всей семьи. Пережившие это несчастье близкие, которые поддерживают друг друга в рамках организации по¬ мощи Ypsilon, с поразительной силой рассказывают об этом в книге Веллы Колхер Hun weg Hep dood [Их путь вел к смерти]. 274
XI.2. Шизофрения, симптомы В шизофрении различают два вида симптомов. Во-первых, позитивные симптомы: бредовые идеи и галлюцинации. В нор¬ ме эти явления не наблюдаются. Во время психоза больные могут видеть несуществующие образы, слышать голоса, вос¬ принимаемые как совершенно реальные («Потом, после по¬ тери работы, в моей квартире слышались различные голоса... и меня беспокоили голоса в моей голове. Иногда они звучали угрожающе и пронизывали меня насквозь»). Томография мозга показывает, что области мозга, в норме перерабатываю¬ щие голосовую и образную информацию, во время галлюци¬ наций чрезвычайно активны. Поэтому галлюцинации невоз¬ можно отличить от реальных впечатлений: они возникают в тех же самых областях мозга, куда в норме приходят раз¬ дражители из внешнего мира. У других больных возникают бредовые идеи. Они думают, что за ними следят или что ими управляют какие-то тайные силы («В последнюю неделю ра¬ боты и потом еще две недели, без всяких просьб с моей сто¬ роны, на меня воздействовали какой-то особо усовершен¬ ствованной системой... Кроме того, с помощью приборов так управляли моим мозгом, что на улице можно было общаться с прохожими, посылая им свои мысли»), У одной больной во время психотического приступа развилась бредовая идея, что она может летать. Она вылетела в окно и разбилась на¬ смерть. Во время галлюцинаций могут слышаться голоса, отдающие приказы, которым больные иногда сопротивля¬ ются. Некоторые даже получают приказ кого-то убить. Так произошло убийство шведского министра иностранных дел Анны Линд — «по приказу Иисуса» молодым человеком, боль¬ ным шизофренией и не принимавшим лекарства. В так назы¬ ваемых цивилизованных странах, в США и Японии, такие люди всё еще могут быть приговорены к смерти. Во-вторых, существуют негативные симптомы шизофре¬ нии. Утрачиваются нормальные качества: инициативность, умение организовать свою жизнь, сохранять чистоту и поря¬ 275
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций док у себя в комнате, следить за собой. Одновременно при¬ тупляются эмоции и происходит когнитивный регресс. Замет¬ ное число таких лиц кончают тем, что остаются без близких, без крова и ночуют на улицах. Они часто становятся зависимы¬ ми от веществ, которые на ранней стадии болезни могли при¬ нимать в виде самолечения от негативных симптомов. Но эти вещества могут способствовать усилению позитивных сим¬ птомов и оказывать длительное вредное действие. В Алмере в 2005 году по инициативе членов семей больных шизофрени¬ ей, дабы облегчить их судьбу, для них был построен прекрас¬ ный жилой квартал Acomplex. Негативные симптомы связаны с понижением активности префронтальной коры. Поэтому сейчас пытаются с помощью транскраниальной* магнитной стимуляции префронтальной коры добиться улучшений в кар¬ тине болезни. Метод приводит также к уменьшению галлюци¬ наций при стимуляции особенно активных областей мозга. Шизофрения чаще встречается у мужчин, а у женщин протекает более мягко. Подростки за один-два года до перво¬ го психоза часто становятся подозрительными, начинают принимать наркотики, не успевают в учебе, стремятся к уединению. Уединение может ухудшить течение болезни. Ши¬ зофрения у одного из членов семьи настораживает, потому что болезнь эта в значительной степени наследственная. Как правило, первый психоз проявляется к 20 годам. У женщин второй пик приходится на момент менопаузы. Изменение гормонального уровня в период полового созревания и мено¬ паузы провоцируют начало болезни, но предрасположенность к ней развивается еще в матке. Женские гормоны, принимае¬ мые вместе со стандартными лекарствами, уменьшают негатив¬ ные симптомы шизофрении. В ходе болезни мозг сокращается, желудочки увеличиваются, и между извилинами возникают слишком большие промежутки, как у многих людей в старо¬ * Через череп, от лат. trans, через, и cranium, череп. 276
XI-3- Шизофрения, нарушение развития мозга сти. Сокращение мозга (атрофия), разумеется, не результат лечения, поскольку на нее было указано еще в 1920 году, задол¬ го до того, как шизофрению стали лечить лекарствами. Атро¬ фия мозга не специфична при шизофрении. Она наблюдается также в процессе старения и при различных формах демен¬ ции. При шизофрении специфические изменения мозга от¬ сутствуют, поэтому диагностировать ее можно исключитель¬ но посредством психиатрического исследования. Прежде всего нужно исключить редкие заболевания мозга, симпто¬ мы которых обнаруживают обманчивое подобие симптомов шизофрении. Но как только установлен диагноз, лечение на ранней стадии очень важно, чтобы предотвратить вред, ко¬ торый могут нанести мозгу последующие психозы. XI. з Шизофрения, нарушение развития мозга Шизофрения — раннее нарушение развития мозга, вызван¬ ное комбинацией нескольких факторов. Наиболее важное основание для шизофрении закладывается уже при зачатии. Исследования семей и близнецов показывают, что влияние наследственного фактора составляет до 80% риска заболева¬ ния шизофренией. При этом существует множество весьма различных генетических факторов, и в каждой семье они свои. Но всегда речь идет об очень незначительных изменениях генов, влияющих на развитие мозга или на производство и разрушение химических нейротрансмитгеров в мозге. Кроме этого, существует ряд ненаследственных факторов, которые также могут препятствовать нормальному развитию мозга плода, находящегося в матке. Как было впервые показано на детях, родившихся в Амстердаме в Голодную зиму 1944-1945 гг., 277
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций недостаточное питание будущей матери в первые три меся¬ ца беременности удваивает риск заболевания шизофренией (см. Ш.З). Позже это подтвердилось в Китае у детей, родивших¬ ся в провинции Аньхой во время ужасного голода 1959-1961 гг., в период проведения Мао Цзэдуном политики Большого скач¬ ка. Подобный же риск возникает, если плод не получает до¬ статочного питания из-за дисфункции плаценты. Токсичные вещества из внешней среды, например свинец, также могут оказывать вредное влияние на развитие мозга плода и тем самым повышать риск заболевания шизофренией. Для родив¬
XI-з. Шизофрения, нарушение развития мозга В городе риск больше, чем в сельской местности; этот риск повышается для мигрантов. Тяжелые социальные условия, в которых зачастую вынуждены жить мигранты, также уве¬ личивают риск заболевания шизофренией. Довольно много подростков попадают в больницу с первыми симптомами шизофрении после того, как они курили гашиш. Вызывает каннабис болезнь или ускоряет момент появления первых симптомов, до сих пор является темой горячих дискуссий. Мозг больных шизофренией ясно показывает, что дело идет о раннем нарушении процесса развития. В гиппокампе значительная часть нервных клеток расположена беспоря¬ дочно. Такое может возникнуть только в первую половину беременности. Было установлено также, что при шизофре¬ нии расположение извилин нарушено и отдельные группки клеток находятся не на своем месте в коре. Это также долж¬ но было произойти на ранней стадии развития плода. Хотя большинство больных шизофренией впервые по¬ падают в больницу, уже став взрослыми, основа болезни была заложена не иначе как на ранней стадии. Поэтому крайне досадно, что еще в конце 1970-х гг. психотерапевты распро¬ страняли нелепую идею о возникновении шизофрении из-за того, что бесчувственные матери не только уделяют недоста¬ точно любви своим детям, но и ставят их в тупик двойствен¬ ностью своего поведения, двойным посланием, что со временем доводит ребенка до сумасшествия. Семейные врачи вынуж¬ дены были учить матерей воздерживаться от двойных посланий или даже вырывать ребенка из когтей делавшего его боль¬ ным окружения, вступая в конфликт с родителями, старавши¬ мися делать для детей всё, что в их силах. Психиатр Карла Рюс не смогла этого вынести и, не желая стать семейным врачом, отказалась от дальнейшего обучения. У моей матери был свой собственный взгляд на возникновение шизофрении. У нее имелся значок с надписью: «Сумасшествие передается по наследству, мы получаем его от детей». 279
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций XI.4 Галлюцинации из-за недостатка стимулов Вряд ли найдется человек, который вечно ост авался бы в здравом уме и не страдал тем или иным видом безумия. Всё дело в степени. Ежели кто, видя тыкву, принимает ее за свою жену, то его называют сумасшедшим. Но по¬ чему? Да потому, что такие случаи редки. Эразм Роттердамский (1469-1536). Похвала Глупости Если структуры мозга не получают обычной информации, они сами создают информацию. Но при этом нам кажется, что информация, создаваемая нашим собственным мозгом, через органы чувств приходит к нам от внешних источников. Это принцип, общий во всех случаях недостатка информа¬ ции, поступающей от наших органов чувств и конечностей. У 57-летнего мужчины, уже 20 лет страдавшего заболеванием внутреннего уха, за последний год слух резко ухудшился. Он пользовался двумя слуховыми аппаратами. В этом году тиши¬ на для него сделалась недоступна. Днем и ночью он слышал то Вилхелмюс*, то песни, распеваемые на Рождество и в День святого Николая, то псалмы, то детские песенки. Песенки звуча¬ ли несколько искаженно, но были отчетливо слышны, ино¬ гда он и сам подпевал. Это было особой формой звона в ушах (музыкальный tinnitus aurium), который как тиннитус, по словам жены этого человека, был известен группам самопомо¬ щи больше, чем многим врачам. Информация, продуцируе¬ мая мозгом, интерпретируется так, как если бы она поступа¬ ла нормальным путем, из внешних источников. Если обычная * Het Wilhelmus, песня о Вильгельме I, принце Оранском, вожде нидер¬ ландской революции XVI века, государственный гимн Нидерландов. 280
XI.4. Галлюцинации из-за недостатка стимулов информация больше не поступает через уши, слуховая кора (рис. 21) начинает работать более интенсивно и выдает то, что она обычно перерабатывает, а именно музыку. Поэтому можно было предполагать, что сводившие с ума песенки ис¬ чезнут, если вновь стимулировать слуховую часть коры го¬ ловного мозга. Было нелегко найти кого-нибудь, кто взялся бы за подобный эксперимент, но профессор де Риддер в Ант¬ верпене был готов принять этого пациента. После краткой пробной электромагнитной стимуляции слуховой коры тин- нитус сразу исчез, но в течение нескольких последующих дней постепенно снова вернулся. Позже этот человек купил разработанные в Делфте дорогие (4 000 евро) слуховые очки Varibel, с которыми он гораздо лучше слышал и меньше стра¬ дал от тиннитуса. Таким образом выяснилось, что мозг сразу же прекращает воспроизводить старую информацию, как только начинает поступать новая, неважно — содержатель¬ ная (через слуховые очки) или бессодержательная (посред¬ ством электромагнитной стимуляции). Схожий феномен, когда мозг при отсутствии входящей информации сам ее генерирует, наблюдается при синдроме Шарля Бонне. Это встречается у пожилых людей с наруше¬ нием зрения: катарактой, глаукомой или кровоизлиянием в сетчатку. В сумерках, в спокойной обстановке, они могут внезапно увидеть яркие, красочные образы. Часто это их зна¬ комые, прекрасно одетые. Они сознают, что эти образы не существуют в действительности, и, если на время закрыть глаза, они чаще всего пропадают. Женщина 83 лет, во время Второй мировой войны активно участвовавшая в Февраль¬ ской стачке 1941 года (в знак протеста против еврейских погро¬ мов) и почти ослепшая из-за катаракты, с ужасом поведала по секрету своей дочери, что всякий раз, когда моргает, она видит свастику. Если кора, перерабатывающая визуальную информацию (рис. 21), получает ее недостаточно, она сама начинает создавать зрительные образы. То же происходит и 281
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций при выпадении памяти, например при синдроме Корсакова, деменции при злоупотреблении алкоголем. Возникают мни¬ мые воспоминания о событиях, никогда не случавшихся, так называемые конфабуляции. Фантомные ощущения после ампутации, вероятно, также основаны на этом принципе. Мозг сочиняет наличие отсутствующей руки или ноги при отсутствии обычной информации от того или другого члена нашего тела. Галлюцинации могут быть также симптомами нейродегенеративных заболеваний, таких как деменция с тельцами Леви, которая часто сопровождается ухудшением зрительного восприятия, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. При шизофрении также уменьшается поступление ин¬ формации в различные области коры больших полушарий. Механизм возникновения галлюцинаций при шизофрении может быть тем же самым. В зависимости от того, какая об¬ ласть коры проявляет повышенную активность, больные ши¬ зофренией видят или слышат то, чего нет. И действительно, группа профессора Рене Кана из Утрехта в серии разведочных экспериментов показала, что электромагнитная стимуляция мозга уменьшает галлюцинации больных шизофренией. В про¬ тивоположность этому изолированная камера, куда всё еще помещают больных в острой фазе, увеличивает недостаток поступающей в мозг информации и тем самым может серьез¬ но усугубить ситуацию. Иногда альпинисты, оказавшиеся в одиночестве, пережи¬ вают волнующие ощущения чьего-то присутствия: им кажет¬ ся, что они слышат внезапно прозвучавший голос, видят ка¬ ких-то людей или свое собственное тело, как в околосмертном состоянии, — и испытывают сильный страх. Знаменательно, что именно период одиночества в горах предшествовал от¬ кровениям основателей трех мировых религий. Моисей на горе Синай дважды получал от Господа десять заповедей. Во второй раз он пробыл там в одиночестве «сорок дней и сорок 282