Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера
Шрифт:
XI.5. Прочие галлюцинации ночей, хлеба не ел и воды не пил». Когда ученики Иисуса, Петр, Иаков и Иоанн, взошли вместе с Учителем на гору Фавор, или Хермон, помолиться, явились им Моисей и Илия. Мохаммед увидел архангела Джабраила, уединившись в горной пещере Хира. Все эти переживания сопровождались сиянием, звуча¬ нием голоса и страхом, в точном соответствии с описаниями альпинистов. В состоянии глубокого одиночества мозг созда¬ ет то, о чем ранее человек думал и хранил в своей памяти, и всё это может вылиться в новое религиозное направление. XI. 5 Прочие галлюцинации Когда вспоминаешь, что все мы сумасшедшие, стран¬ ное в жизни исчезает и всё становится на свои места. Марк Твен (1835-1910) Делирий Галлюцинации, конечно, случаются не только при шизофре¬ нии. Наиболее часто они возникают при делирии. В Нидерлан¬ дах примерно 100 000 человек в год испытывают состояние делирия. Большей частью это пожилые люди, получающие наркоз при операции, например вызванной переломом шей¬ ки бедра. В этом нет ничего удивительного, потому что для старого мозга наркоз — не что иное, как несмертельное от¬ равление. В отделениях интенсивной терапии делирий пере¬ живают до 80% пациентов. Недаром его называют everyone’s psychosis [психозом для всех]. Делирий может возникнуть и в том случае, если функции мозга нарушены из-за воспале¬ ния легких, обезвоживания организма, приема некоторых лекарств, наркотиков или из-за недоедания. У людей преста¬ 283
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций релых простое воспаление мочевого пузыря может стать причиной
XI.5- Прочие галлюцинации прос о результатах анализа крови. И якобы он сам вынужден был пойти в лабораторию, чтобы узнать результаты анализа, которые врач скрывал от него. Врач появлялся исключитель¬ но в его галлюцинациях, и на самом деле мой друг, к счастью, не покидал своей постели. Старая дама, яростно воевавшая с сестрами, позднее рассказывала, что принимала свою кро¬ вать за могилу. И когда она пыталась выбраться из могилы, сестры всякий раз водворяли ее обратно. Постепенно накапливается информация, почему одни люди склонны к делирию больше других. Конечной причиной делирия является избыток в мозге химического нейротранс¬ миттера дофамина. Существует множество незначительных отклонений (полиморфизмов) в ДНК гена белка, принимаю¬ щего в нервных клетках дофамин. Эти небольшие различия могут делать человека более или менее восприимчивым к развитию делирия. Во время делирия происходят поврежде¬ ния мозга, и после этого повышается опасность деменции. Делирий может оказывать продолжительное влияние. Мно¬ гие начинают испытывать затруднения при чтении, письме, ходьбе, отмечаются нарушения памяти. Примерно треть лю¬ дей старше 65 лет, переживших делирий, умирают в течение нескольких месяцев. Делирий — тяжелое болезненное со¬ стояние, и уже при зачатии определяется, насколько велика степень этого риска. Голоса Дети часто лишь со временем замечают, что другие голо¬ сов не слышат, и тогда уже не решаются о них говорить. Есть люди, вовсе не подверженные психозам, которые тем не менее слышат голоса. Фактически от 7% до 15% людей хотя бы однажды это испытывали, и лишь у незначительной их 285
XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций части отмечались психические расстройства. Этот феномен представляет собой лишь часть спектра, на одном конце ко¬ торого здоровые люди, слышащие голоса, а на другом — боль¬ ные шизофренией. Между ними располагаются те, у которых слышание голосов представляет собой остаточное явление перенесенного психоза, и те, у кого это первый симптом при¬ ближающегося психоза. Здоровые люди начинают слышать голоса часто в молодые годы, это может быть свойственно и другим членам семьи. Дети часто лишь со временем замеча¬ ют, что другие голосов не слышат, и тогда уже не решаются о них говорить. Некоторым очень нравятся голоса, которые они слышат. Одна женщина рассказывала, что с 11 лет слы¬ шала голос, говоривший ей, что не нужно бояться. Психиат¬ рические же пациенты слышат прежде всего угрожающие, негативные сообщения («Почему ты не бросился сегодня под поезд?» или: «Эвелин, ты должна умереть, ты плохая, плохие люди должны умереть»). Ничего удивительно, что такие го¬ лоса могут привести к паранойе или психозу. В противопо¬ ложность голосам при психозах голоса у здоровых людей часто подают им по-дружески добрый совет или оказывают им поддержку. Но бывают и голоса, которые говорят неприят¬ ные вещи: «Ты уродлива, ты ничего не стоишь, ты слишком толстая». Здоровые люди, однако, могут, в отличие от людей с психическими расстройствами, держать эти голоса под конт¬ ролем. Они могут сказать им: «Хватит!» Они могут также вы¬ зывать свои голоса. Функциональная томография мозга по¬ зволяет увидеть, что у здоровых людей со слышанием голосов активация областей мозга не слишком отличается от пациен¬ тов с психозом. В обоих случаях наблюдается активность в области Брока (организация речи) и области Вернике, ответст¬ венной за слышание, обработку и понимание речи (рис. 7). В обоих случаях также активируется первичная слуховая кора (рис. 21). Есть указания на то, что связи между этими областями нарушены. Это возвращает нас к идее, что если в 286
XI.5- Прочие галлюцинации некую область мозга поступает уменьшенный объем сведе¬ ний, она начинает порождать свою собственную информа¬ цию (см. XI.4). У людей, которые слышат зловещие голоса, обычно правое полушарие активнее, чем у тех, кому незна¬ комо это явление. С помощью транскраниальной магнитной стимуляции гиперактивной области мозга голоса можно при¬ нудить к молчанию. И сколько людей, претендующих на об¬ ладание паранормальными способностями и выступающих на телевидении в качестве медиумов, не передают нам чужие послания, но всего лишь слушают свой собственный мозг? Обонятельные галлюцинации Гершвин умер в возрасте 38 лет после операции по удалению опухоли мозга. Область крючка (uncus) находится в передней части височной доли больших полушарий над миндалевидным телом (рис. 20) и является обонятельным анализатором. Крючковые припадки (uncinate fits) — обонятельные галлюцинации при эпилепсии. В возрасте 38 лет композитор Джордж Гершвин, среди проче¬ го автор Rhapsody in Blue и оперы Porgy and Bess, во время дири¬ жирования внезапно почувствовал запах горелой резины и 10-20 секунд был без сознания. Несмотря на консультации у многих врачей, прошло полгода, пока выяснилось, что причи¬ ной частых крючковых припадков была опухоль в височной доле, вблизи крючка. Гершвин умер в 1937 году, в возрасте 38 лет, вскоре после частичного удаления опухоли.
XII. Репарация и электрическая стимуляция Я думаю, выяснится, что важнейшие болезни мозга... связаны со специфическими химически¬ ми изменениями в нервных клетках. Вероятно, многие расстройства мозга и мышления, кото¬ рые сейчас нам неясны, получат точное опреде¬ ление с помощью химии и станут подвластны правильному лечению; и то, что сегодня являет¬ ся предметом кропотливой эмпирики, станет высокодостойным делом точной науки. Йоханн Людвиг Вильхельм Тудихум, 1884 XII.1 Старческая слепота: дегенерация сетчатки Нет, я думал не о том, чтобы написать, а чтобы прочитать все эти книги. О, нескончаемые ста¬ рания интеллектуала — всё это изобилие зна¬ ний вливать в мозг через трехмиллиметровое отверстие в радужной оболочке. Ирвин Д. Ялом. Когда Ницше плакал, 1992 Мой отец на последнем году жизни ослеп. Ему было 89 лет. 13 лет тому назад мы каждую неделю вместе с ним ездили в Лейден, чтобы с помощью лечения лазером остановить деге¬ нерацию сетчатки. В ходе развития плода сетчатка форми¬ руется из выпячиваний переднего мозга. В ней свет преоб¬ разуется в электрические сигналы, которые через глазной нерв передаются в заднюю долю мозга, и поэтому мы видим. Впервые войдя под руку со своим практически ослепшим 288
XII.i. Старческая слепота: дегенерация сетчатки отцом в Университетскую клинику в Лейдене, я сказал: «Сей¬ час направо». — «Откуда ты знаешь, ты уже был здесь?» — спросил он. — «Нет, но на большом щите изображен глаз и стрелка, указывающая направо», — объяснил я. — «Интерес¬ но, а как они указали отделение гинекологии и родильное отделение?» — отозвался он тут же. У него была самая распро¬ страненная форма старческой слепоты: макулярная дегене¬ рация сетчатки. При этой болезни точно под желтым пятном, макулой, частью сетчатки, которой человек видит лучше всего, вырастают новые сосудики. Образование новых крове¬ носных сосудов разрушает сетчатку, и это приводит к потере зрения, начиная с середины зрительного поля. Сначала воз¬ никают зрительные искажения, затем посредине появляется черное пятно, которое постепенно увеличивается. При влаж¬ ной форме макулярной дегенерации новообразовавшиеся сосуды к тому же начинают сочиться. Читать и писать вскоре становится невозможно, и через некоторое время едва удает¬ ся различать даже большие предметы. После первого сеанса лазерной терапии я вложил свою карточку в парковочный автомат, причем приятный женский голос на пленке не пре¬ минул напомнить: «Не забудьте взять сдачу». Вероятно, голос прозвучал несколько своеобразно, и отец спросил: «Ты что, знаешь эту молодую даму?» На обратном пути в Амстердам он спросил меня: «Какой сейчас месяц?» — «Январь», — от¬ ветил я. — «Странно, — сказал отец, — не слишком ли рано для весенних цветов?» Ему всё виделось в желтом цвете из-за флуоресцентного вещества, которое ему ввели перед лазер¬ ной процедурой, чтобы различать выросшие под макулой сетчатки сосуды. Он почти ничего не видел, и лазерная тера¬ пия этот процесс, увы, не остановила. Уже после его кончины была разработана более усовершенствованная лазерная тера¬ пия, и сейчас существует новое эффективное лечение влажной макулярной дегенерации сетчатки, о чем профессор Рейнир Шлингеманн, офтальмолог из Амстердамского медицинско¬ 289
XII. Репарация и электрическая стимуляция го центра (АМС), в 2008 году сделал блестящее сообщение в рам¬ ках нашей International Summerschool [Международной лет¬ ней школы]. Новые сосуды, разрушающие сетчатку, вырас¬ тают под влиянием молекулы, которая получила название vascular endothelial growth factor (VEGF) [сосудистый эндотелиаль¬ ный фактор роста]. Сейчас разработаны противовещества (на¬ пример, авастин), которые сдерживают VEGF и тем самым препятствуют формированию новых сосудов. Чтобы остано¬ вить этот процесс, лекарственное вещество нужно раз в месяц вводить в глаз с помощью очень тонкой иглы. Разработано также лекарство подобного рода, луцентис, причем специаль¬ но для лечения глаз. Почти у 90% больных луцентис стабили¬ зирует болезнь, и у трети больных улучшается поле зрения. Молекула луцентиса более мелкая, и, по утверждению про¬ изводителя, он вызывает меньше побочных явлений в глазу в сравнении с авастином, но он в 30 раз дороже. Авастин тоже помогает, и сравнительные исследования ни разу не показа¬ ли, что луцентис действительно лучше. Глазные отделения не могли себе позволить нести такие большие расходы и по¬ этому продолжали прописывать авастин. В 2007 году была ини¬ циирована процедура клинических испытаний, после того как пациент обратился через адвоката в медицинскую дисцип¬ линарную комиссию, требуя лечения луцентисом. Посредст¬ вом парламентского запроса была сделана попытка побудить провести независимое сравнительное исследование эффек¬ тивности и побочного действия этих двух препаратов. Такое исследование проводится теперь на территории всей страны под руководством профессора Шлингеманна. Около 300 па¬ циентов с макулярной дегенерацией сетчатки в течение года будут ежемесячно получать инъекции того или другого ле¬ карства. Развиваются и другие виды лечения макулярной дегенерации сетчатки. За короткое время влажная макуляр¬ ная дегенерация сетчатки из фатального недуга превратилась в болезнь, которая поддается лечению. Прорыв в терапии 290
XII.2. Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье был совершен авастином, который первоначально был раз¬ работан как средство против рака желудка. Такое часто слу¬ чается в медицине. Можно целенаправленно разрабатывать метод лечения определенной болезни, но прорыв часто про¬ исходит неожиданно и совершенно в другом направлении. XII.2 Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье Существенные находки в медицине часто слу¬ чайны, но для этого нужно быть открытым ко всему новому и хорошо знать свое дело. Если в борьбе с болезнью Паркинсона лекарства оказывают¬ ся недостаточно эффективными, сейчас довольно часто в мозг больного глубоко имплантируют электрод. Посредством элек¬ тростимулятора функция небольшой области мозга времен¬ но отключается. Поразительно, что, как только сам пациент включает стимулятор, сильное дрожание сразу же прекращает¬ ся. Эпизод, который привел к использованию электродов глубокого погружения, был нечаянной находкой. В медици¬ не часто бывает, что опытный врач случайно открывает то, чего он совсем не искал. В1952 году пациенту с болезнью Пар¬ кинсона планировалась очень сложная операция на мозге с целью устранения исключительно сильного дрожания пу¬ тем перерезания моторных путей, что могло в итоге приве¬ сти к обездвижению больного. В ходе операции хирург Ир¬ винг С. Купер по оплошности повредил кровеносный сосуд. Кровотечение было остановлено перевязкой сосуда, и опера¬ ция была прервана по соображениям безопасности. Ко всеоб¬ щему удивлению, после неудачной операции тремор совер¬ 291
XII. Репарация и электрическая стимуляция шенно исчез, а об обездвижении и речи не было. После этого Купер уже намеренно прижигал этот кровеносный сосуд, вследствие чего выключалась маленькая область мозга. Ему удалось уменьшить тремор у 65% больных паркинсонизмом и у 75% больных скованность мышц. Затем последовал пери¬ од, когда на основании теоретических предположений вы¬ ключались различные небольшие области мозга. Выяснилось, что наиболее эффективным является метод, когда выключа¬ ется область под таламусом, nucleus subthalamicus (субтала¬ мическое ядро, рис. 22). Сейчас в большинстве случаев сюда вводят электроды больным паркинсонизмом. Преимущест¬ вом метода является возможность самому включать и выклю¬ чать электрод, оценивая при этом, что именно дает наиболь¬ ший эффект, и таким образом управлять стимуляцией этой области мозга. Становится возможно положительно воздейст¬ вовать на вялость или на скованность мышц, на тремор или ходьбу, хотя на течение самой болезни это никак не влияет. В настоящее время в мире примерно 35 000 человек жи¬ вут с имплантированным в мозг электродом. Как во всякой действенной терапии, здесь тоже возможны побочные дейст¬ вия. В процессе социальных контактов с партнером или среди рабочего окружения люди с болезнью Паркинсона, которым имплантирован электрод, могут сталкиваться с затрудне¬ ниями. Хотя большинство пациентов были очень довольны качеством своей жизни, их семьи сообщали, что иногда они делались более возбудимыми и эмоционально неустойчивы¬ ми. У 9% были отмечены психические осложнения: повышен¬ ная импульсивность при принятии решений или приступы плача. Стимуляция электродом может усиливать депрессию, а иногда даже приводить к самоубийству. Нам известны па¬ циенты, у которых электроды находились в нужном месте субталамического ядра (рис. 22) и которые пытались совер¬ шить самоубийство. Десять лет тому назад неврология еще не проявляла интереса к этой взаимосвязи. Бывает, что им- 292