Открыть ящик Скиннера

Слейтер Лорин

Да, так оно и было.

Действительно, мы часто стремимся обнаружить в других те самые тенденции, которые чувствуем в себе. Поэтому, должно быть, Розенхан испытывал определенное злорадство, когда в начале 1970-х годов написал статью, описывавшую его эксперимент с псевдопациентами, — статью, взорвавшую, как бомба, мир психиатрии, лишая ее статуса. «Что значит быть нормальным человеком в сумасшедшем доме» была напечатана в престижном научном журнале «Сайнс», что довольно забавно, поскольку Розенхан подвергал сомнению саму достоверность науки, по крайней мере в приложении к психиатрии. В первых же абзацах он высказал свою основополагающую мысль: диагноз связан не с пациентом, а с контекстом, и любой диагностический процесс, столь легко приводящий к многочисленным подобным ошибкам, не может считаться надежным.

«Сайнс», журнал, выходящий по сей день, имеет тираж примерно в шестьдесят тысяч. Обычно, насколько я могу судить, познакомившись к настоящему времени со многими номерами, передовая статья вызывает некоторый анемичный

отклик — несколько совершенно беззубых писем. За статьей Розенхана, однако, последовал целый шквал пламенных посланий, содержащих иногда весьма забавные аргументы. Розенхан оскорбил психиатрию как науку и тем самым побудил многих американских психиатров поднапрячься и проявить острый интеллект, скрывающийся за их несколько сомнительными утверждениями. Вот некоторые их высказывания:

Большинство врачей не считают пациентов, обращающихся к ним за помощью, лжецами; поэтому они, конечно, могут быть введены в заблуждение. Было бы возможно провести исследование, при котором пациенты, обученные симулировать признаки инфаркта миокарда, получили бы соответствующее лечение только на основании их слов (поскольку данные электрокардиограммы не дают возможности поставить диагноз), но было бы глупостью из данных такого исследования делать вывод о том, что заболевания как такового не существует, диагноз — ошибочный ярлык, а «болезнь» и «здоровье» — понятия, существующие только в головах врачей.

Псевдопациенты не вели себя нормально в приемном покое. Будь это иначе, они подошли бы к дежурной сестре и сказали: «Понимаете, я здоровый человек, который попытался выяснить, смогу ли я попасть в лечебницу, притворяясь сумасшедшим. У меня получилось, и я был госпитализирован, а теперь я хотел бы, чтобы меня выписали».

А вот отрывок из моего любимого письма:

Если бы я выпил кварту крови, скрыл это и обратился в приемный покой любой больницы с жалобами на кровавую рвоту, поведение персонала было бы совершенно предсказуемым. Если бы мне поставили диагноз «язва желудка» и назначили соответствующее лечение, сомнительно, что я смог бы убедительно утверждать, будто медицина не знает, как диагностировать соответствующее заболевание.

Роберт Спицер, тот самый бодрый психиатр, знаток психоанализа, занимавший престижный пост в Институте биометрии Колумбийского университета, был в числе самых встревоженных статьей Розенхана ученых. Письма в редакцию он писать не стал. Он написал две статьи — тридцать три страницы насыщенной и логичной прозы, — развенчивающие полученные Розенханом результаты.

— Вы читали мои ответы Розенхану? — спрашивает он меня при телефонном разговоре. — Они ведь блестящи, не правда ли?

Спицер говорит о многом, но главное — он защищает достоверность психиатрии и ее диагностики, доказывает ее надежность как научной, медицинской процедуры.

— Я верю в медицинскую модель психиатрии, — говорит он мне; это означает, что он считает психические заболевания в целом такими же, как болезни легких или печени, и нуждающимися в таком же подходе; он полагает, что в один прекрасный день психические отклонения будут поняты в терминах тканей и синапсов и мозг перестанет быть тем черным ящиком, которым является сейчас.

«Так каковы же результаты? — писал Спицер, опровергая оппонента. — По словам Розенхана, все пациенты при выписке получили диагноз «в состоянии ремиссии». Что такое ремиссия, известно: это значит — без признаков заболевания. Таким образом, все психиатры явно признали, что псевдопациенты были, как это называет Розенхан, „нормальны“».

Спицер приводит еще много доводов в пользу достоверности психиатрии как отрасли медицины. После чтения статей Спицера и писем в ответ на публикацию Розенхана я обнаруживаю, что начинаю колебаться. С одной стороны, исследование не было безупречным. Если бы я выпила кварту крови и меня рвало ею в приемном покое… значит, все-таки психиатрия, должно быть, не так уж отличается от других медицинских направлений. Однако погодите-ка минутку. В случае с кровью меня не продержали бы в клинике пятьдесят один день, да и кровь — это вам не «плюх». Я хочу сказать, кровь — гораздо более убедительное свидетельство; я качаюсь как на качелях: нормальность — ненормальность, достоверность — недостоверность…

В 1976 году, всего через два года после того, как Розенхан опубликовал свои данные, я и в самом деле оказалась пациенткой психиатрической клиники на Восточном побережье, и это, кстати, не было симуляцией. Я, четырнадцатилетняя девчонка, имела кучу симптомов, куда, правда, не входили галлюцинации. Я делала все, что делают четырнадцатилетние девчонки, и еще кое-что. Я обожала драму и воображала себя будущей Вирджинией Вульф [26] . С другой стороны, не все в моем поведении было театральщиной. Даже не говоря о моих собственных симптомах, в «контейнере», как я почти с любовью начала называть клинику, я кое-что повидала. Я видела застекленный сестринский пост, откуда выкатывались хромированные тележки с похожими на конфеты таблетками, видела страдающего манией лунатика со струящимся по лицу потом, видела женщину по имени Роза, которую нашли в ванной с веревкой вокруг шеи. Да, я кое-что повидала. Я видела вещи, явно не родившиеся в головах врачей, вроде той петли на шее, поэтому для меня психические заболевания совершенно реальны.

Впрочем, все мы, пациенты, собравшись в общей комнате, где дым стоял такой густой, что можно было топор вешать, играли поставленными нам диагнозами, как дети — разноцветными камешками: «пограничное состояние» было голубым и блестящим, «шизофрения» — алой с белой полоской, «депрессия» — тускло-зеленой и туманной, как катаракта, а потому ценимой невысоко. Одна попытка самоубийства расценивалась как ерунда, три давали вам некоторый статус, а более десяти вызывали мрачное уважение. Как преступники в тюрьме, мы обменивались профессиональными секретами, порожденными, несомненно, присвоенными нам ярлыками и получаемым нами лечением; в какой-то момент становилось трудно определить: мы ли существовали ранее ярлыков или ярлыки сформировали нас… Мое, например, состояние в «контейнере» ухудшилось — как в результате заражения, если в больнице распространяется стафилококковая инфекция. Что же касается утверждения, будто псевдопациенты не вели себя нормально, потому что нормальным было бы подойти и признаться в розыгрыше… ну так я видела прелестную девушку по имени Сара, студентку колледжа Смита, кроткую и спокойную, во всех смыслах образцового поведения, которая каждый день мягко просила ее выписать и каждый день получала отказ. Так разве можно тут судить? По сообщению Розенхана, санитары били пациентов и будили их окриком «Эй ты, вонючий сукин сын!» и так же обращались к ним в присутствии других людей. Я никогда не слышала ругательств от персонала. Нельзя отрицать, что психиатр, в чьем ведении я находилась, уделял мне совсем немного времени; впрочем, я все равно хорошо его помню, потому что он мне очень нравился. Его звали доктор Су, он происходил из какойто другой страны, имел усики и по какой-то странной причине часто носил с собой бейсбольную биту. Мы с ним обычно встречались в его тесном кабинете, где он, наклонившись, рассматривал порезы на моих запястьях, похожие на полураскрытые губы, потому что я постоянно расковыривала их украденными где-нибудь щепками. Взглянув на мои запястья, доктор Су с искренним чувством говорил: «Какой стыд, Лорин. Какой стыд, что ты так мучаешь себя».

26

Вирджиния Вульф (1882–1941) — английская писательница и литературный критик. Ее работы отмечены чертами экспериментаторства, «потока сознания».

Эксперимент Розенхана, как, возможно, любое произведение искусства, фокусирует свет, обладает мощным воздействием и не лишен недостатков. Вы, конечно, можете с этим спорить, как уже делали те, о ком шла речь выше. Только, как по доброте душевной сказал бы доктор Су: «Какой стыд!»

Тем не менее, на мой взгляд, Розенхан обнаружил несколько основополагающих истин. Ярлыки и в самом деле определяют, как мы видим то, что видим. Психиатрия — только что вылупившаяся из яйца наука, если вообще наука, поскольку по сей день она не обладает твердыми знаниями практически о любых физиологических субстратах психических заболеваний, а наука основывается на знаниях о теле, об измеримых вещах. Психиатры и в самом деле делают необоснованные заключения — не все, но многие, и могут быть надутыми индюками, возможно, из-за собственной неуверенности. Как бы то ни было, эксперимент Розенхана избавиться от этой неуверенности им не помог. Его статья вызвала ярость, а потом последовал вызов. «Ладно, — сказала одна психиатрическая клиника, выпячивая свою коллективную грудь, — вы полагаете, мы не знаем, что делаем? Ну так докажите! В следующие три месяца присылайте сколько хотите псевдопациентов в наш приемный покой, и мы их выведем на чистую воду. Вот вам!»

Так Розенхану была брошена перчатка.

Ну, Розенхан, с его боксерским телосложением, подраться любил. Так что он согласился и сказал, что пришлет в названную клинику некоторое число псевдопациентов, а персонал должен решить — проводя своего рода эксперимент Розенхана наоборот, — не кто из них безумен, а кто здоров. Прошел месяц. Прошел второй. По истечении трех месяцев сотрудники клиники сообщили Розенхану, что с высокой степенью уверенности выявили сорок одного из присланных им псевдопациентов. Розенхан же не посылал ни одного. Дело было закрыто, матч проигран. Психиатрии оставалось только повесить голову.

Было время, когда мы верили в психиатрию, как в бога; в тот золотой век — 1930, 40, 50-е годы — в этой области царил психоанализ, который, казалось, знал ответы на все вопросы. История вашей жизни может вас исцелить: свернитесь клубочком и поплачьте. На манию смотрели как на «желание есть, желание быть съеденным и желание уснуть».

Странность заключалась в том, что психоанализ, который настолько слился с психиатрией, что захватил все позиции в этой области, не очень интересовался трудным делом постановки диагноза. Существовал справочник (он и до сих пор существует) «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», сокращенно DSM. Первое издание появилось в 1952 году, второе — в 1968-м. Как раз DSM-II и использовался вто время, когда были госпитализированы псевдопациенты. В DSM-II симптомы шизофрении описывались очень туманно, основываясь на понятиях типа «реактивный невроз» и «трудности формирования привязанности»; как указывал Розенхан, чем более двусмыслен язык руководства, тем больше места для ошибок. Именно в этом контексте известный психиатр Адольф Мейер сказал: «Я очень редко ощущаю стремление далеко оторваться от признания неясности ситуации и потребность в окончательном решении, которое само демонстрирует собственную ненужность».