Тотальные институты
Шрифт:
Карьера психически больного пациента естественным образом делится натри общепризнанные основные фазы: период до поступления в больницу, который я буду называть фазой будущего пациента; период пребывания в больнице, фазу госпитализированного пациента; период после выхода из больницы (если это происходит), то есть фазу бывшего пациента [253] . В данной статье речь пойдет только о первых двух фазах.
Сравнительно немногие будущие пациенты попадают в психиатрическую больницу по собственной воле, полагая, что это им поможет, или искренне соглашаясь с важными для них членами своей семьи. Скорее всего, эти новички обнаружили, что ведут себя так, что их поступки свидетельствуют о потере рассудка или контроля над собой. Такое мнение о себе является одной из самых распространенных угроз для человеческого Я в нашем обществе, в особенности потому, что оно формируется в момент, когда человек и без того достаточно встревожен, чтобы демонстрировать симптомы, которые он способен заметить сам. Вот как это описывал Салливан:
253
Эту простую
В Я-системе человека, в котором протекают шизофренические изменения или шизофренические процессы, обнаруживается простейшая форма пронизанного глубочайшим страхом замешательства, заключающегося в использовании довольно общих, отнюдь не изящных и утонченных способов референции в попытке справиться с принципиальной невозможностью быть человеком — невозможностью быть тем, кто достоин существования [254] .
Переосмысляя себя вследствие подобной дезинтеграции своего Я, человек почти всегда пытается одновременно скрыть от других то, что он считает новыми фундаментальными фактами о самом себе, и выяснить, не стали ли они известны другим [255] . Здесь я хотел бы особо подчеркнуть, что ощущение потери рассудка основывается на культурно и социально обусловленных стереотипах относительно значения таких симптомов, как слуховые галлюцинации, утрата ориентации во времени и пространстве и чувство преследования, и что в некоторых случаях многие из наиболее зрелищных и убедительных симптомов указывают, с психиатрической точки зрения, лишь на временное эмоциональное расстройство в стрессовой ситуации, как бы сильно они ни пугали человека в момент их появления. Точно так же тревога, вызванная этими самонаблюдениями, и стратегии борьбы с этой тревогой не являются результатом психопатологии, а наблюдались бы у любого социализированного в нашей культуре человека, который бы почувствовал, что сходит с ума. Интересно, что разные субкультуры американского общества, очевидно, предоставляют разное количество готовых образов для подобных представлений о себе и в разной степени поддерживают их, что приводит к разным показателям самостоятельных обращений к врачу; способность замечать собственную дезинтеграцию без помощи психиатра является, по-видимому, одной из сомнительных культурных привилегий высших классов [256] .
254
Harry Stack Sullivan. Clinical Studies in Psychiatry (New York: Norton, 1956). P. 184–185.
255
Этот моральный опыт можно противопоставить опыту человека, приобретающего зависимость от марихуаны; когда он понимает, что может находиться «под кайфом» и при этом «косить под трезвого», не выдавая себя, он очевидно переходит на новый уровень потребления. См.: Howard S. Becker. Marihuana Use and Social Control // Social Problems. 1955. Vol. 3. № 3. P. 35–44, особ. p. 40–41.
256
См.: Hollingshead, Redlich. Op. cit. P. 187, таблица 6, где указывается частота добровольных обращений к врачу для разных социальных классов.
Для человека, который начал чувствовать — как бы он это ни объяснял, — что теряет рассудок, попадание в психиатрическую больницу иногда может приносить облегчение, вероятно, отчасти в силу внезапной трансформации структуры его базовой социальной ситуации: вместо того, чтобы считать себя странным человеком, старающимся играть роль нормального, он может официально стать странным, зная, что на самом деле он не такой уж странный. В других случаях госпитализация добровольного пациента может ухудшать его состояние, поскольку он оказывается в ситуации, объективно подтверждающей то, что до сих пор было лишь вопросом личного самовосприятия.
Когда добровольный будущий пациент попадает в больницу, он сталкивается с теми же рутинными обстоятельствами, что и попавшие в нее не по своей воле. Меня интересует прежде всего именно последний случай, поскольку в настоящий момент в Америке он является наиболее многочисленным [257] . Такие пациенты оказываются в институте тремя классическими способами: одни приходят, потому что семья уговорила их или пригрозила порвать с ними семейные связи, если они не пойдут «по своей воле»; других приводят силой сотрудники полиции; третьи приходят, потому что кто-то намеренно ввел их в заблуждение, что характерно преимущественно для молодых будущих пациентов.
257
Проводимое здесь различие между добровольными и недобровольными пациентами не соответствует законодательному различию между пациентами, обратившимися добровольно и доставленными принудительно, так как некоторые люди, которые бы с радостью легли в психиатрическую больницу, могут доставляться туда силой, а среди тех, кто лег в больницу под сильным давлением семьи, некоторые могут записываться в качестве обратившихся добровольно.
Карьеру будущего пациента можно рассматривать в соответствии с моделью выталкивания: сначала у него есть социальные отношения и права, но в итоге, в начале своего пребывания в больнице, он почти полностью лишается тех и других. Таким образом, первыми моральными аспектами этой карьеры являются чувство брошенности, ощущение предательства и озлобленность. Эти чувства возникают даже несмотря на то, что другим кажется очевидным, что он нуждался в лечении, и даже несмотря на то, что, оказавшись в больнице, он может вскоре с ними согласиться.
В историях болезни большинства психически больных пациентов сообщается о нарушениях правил поведения лицом к лицу — дома, на работе, в полупубличных организациях вроде церкви или магазина, в публичных местах, таких как улица или парк. Часто также есть запись о том или ином заявителе — фигуре, которая предпринимает против нарушителя действия, в конечном итоге приводящие
Типы нарушений, приводящих к госпитализации, отличаются по своей природе от тех, что приводят к другим формам выталкивания, — тюремному заключению, разводу, увольнению, отречению, изгнанию, внеинституциональному психиатрическому лечению и т. д. Но о факторах, обусловливающих эти различия, известно мало, и при изучении реальных обстоятельств часто кажется, что были возможны и альтернативные исходы. Кроме того, на каждое нарушение, которое приводит к эффективной жалобе, приходится множество психиатрически схожих нарушений, которые никогда к ней не приводят. В этих случаях либо никакие действия не предпринимаются, либо предпринимаются действия, которые приводят к другим формам выталкивания, либо предпринятое действие оказывается неэффективным и приводит лишь к тому, что пожаловавшегося успокаивают или отговаривают. Как хорошо показали Клаузен и Ярроу, даже против нарушителей, которых впоследствии госпитализируют, обычно предпринимаются длительные неэффективные действия [258] .
258
Clausen, Yarrow. Op. cit.
Если отделить те нарушения, которые могли бы стать основанием для госпитализации нарушителя, от тех, которые реально таковыми становятся, обнаружится, что существует огромное количество того, что исследователи занятости называют контингентными карьерными обстоятельствами [259] . Некоторые из этих контингентных обстоятельств карьеры психически больного пациента уже были выявлены или проанализированы, например его социально-экономический статус, публичность нарушения, близость психиатрической больницы, число свободных палат, отношение общества к типу лечения, предоставляемого в существующих больницах, и т. д. [260] Информацию о других контингентных обстоятельствах приходится черпать из рассказов о жестоких поступках: жена терпит мужа-психотика, пока не находит себе любовника, или взрослые дети терпят психотика-отца, пока не съедут из дома в свою квартиру; алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что тюрьма переполнена, а наркомана — потому что он отказывается проходить психиатрическое лечение за ее пределами; родители не могут справиться с непослушной дочерью-подростком в домашних условиях, потому что она угрожает начать открыто встречаться с неподходящим избранником, и т. д. Соответственно, есть не менее важный ряд контингентных обстоятельств, которые позволяют человеку избежать этой судьбы. А если человек попадает в больницу, еще один ряд контингентных обстоятельств влияет на то, когда он выйдет на свободу, — например, желание семьи вновь его видеть, наличие «посильной» работы и т. д. Официальная точка зрения общества состоит в том, что постояльцы психиатрических больниц находятся в них прежде всего потому, что они психически больны. Однако в той мере, в какой число «психически больных» вне больниц сопоставимо или даже превосходит их число в больницах, можно говорить, что психически больные пациенты определенно страдают не от психических болезней, а от обстоятельств.
259
Прямое применение этого понятия к психическому здоровью можно найти в: Edwin Lemert. Legal Commitment and Social Control // Sociology and Social Research. 1946. Vol. 30. № 5. P. 370–378.
260
См., например, Jerome K. Meyers, Leslie Schaffer. Social Stratification and Psychiatric Practice: A Study of an Outpatient Clinic // American Sociological Review. 1954. Vol. 19. P. 307–310; Lemert. Social Pathology. P. 401–403; US Bureau of the Census. Patients in Mental Institutions, 1941 (Washington: US Government Printing Office, 1941). P. 1.
Контингентным карьерным обстоятельствам сопутствует вторая характеристика карьеры будущего пациента — круг агентов и ведомств, которые оказывают судьбоносное влияние на его переход из статуса гражданского лица в статус пациента [261] . Здесь мы сталкиваемся с примером все более важного класса социальных систем, элементами которых являются агенты и ведомства, системно связанные между собой задачей приема и передачи дальше одних и тех же людей. Укажем некоторые роли подобных агентов, не забывая, что в каждом конкретном круге одна роль может исполняться больше одного раза и что один и тот же человек может исполнять несколько ролей.
261
Об одном из таких кругов агентов и его влиянии на карьерные обстоятельства см.: Oswald Hall. The Stages of a Medical Career // American Journal of Sociology. 1948. Vol. 53. № 5. P. 327–336.
Первая роль — ближайшее лицо. Это человек, которого будущий пациент считает наиболее доступным среди тех, от кого он должен сильнее всего зависеть в случае неприятностей, в данном случае — последний, кто будет ставить под сомнение его вменяемость, и первый, кто сделает все, чтобы уберечь его от участи, которая, как становится понятно, ему грозит. Обычно ближайшим лицом пациента является его ближайший родственник; специальный термин вводится здесь потому, что это не всегда так. Вторая роль — заявитель, человек, который ретроспективно оказывается тем, из-за кого индивид попал в больницу. Третья роль — посредники, цепочка агентов и ведомств, к которым и в которые направляют будущего пациента и через которых и которые он проходит на пути в больницу. Сюда относятся полиция, священники, участковые врачи, частные психиатры, сотрудники государственных поликлиник, адвокаты, социальные работники, школьные учителя и т. д. Один из этих агентов будет иметь законное право санкционировать госпитализацию и воспользуется им, поэтому все предшествующие агенты будут участвовать в процессе, результат которого еще не предрешен. Посредники уходят со сцены, когда будущий пациент становится госпитализированным пациентом и ключевым агентом оказывается администратор больницы.