Врачи, пациенты, читатели. Патографические тексты русской культуры
Шрифт:
Необходимым условием оздоровления организма по-прежнему мыслится своевременное удаление избыточных и «испорченных» телесных жидкостей, а общим тезисом, объединяющим интерпретационное многообразие гуморальной медицины, – представление о самом теле как о жидкостном (или нервно-жидкостном) резервуаре. Именно этот тезис роднит концепции Шталя, Гофмана, Кэмпфа, Штоля, Брауна, репрезентирующих гуморальную теорию преимущественно в качестве энтимем – выводов, полученных на основании несформулированных в явном виде теоретических посылок. Практикующие врачи руководствуются общетерапевтическим убеждением, обязывающим «прочищать» тело и поддерживать в нем соответствующий жидкостный баланс. Н. Максимович-Амбодик предваряет изложение «Врачебного веществословия» (1783) напоминанием о том, что «человеческое тело есть механико-гидравлическая машина» [Максимович-Амбодик 1783: 2]. Максимович, как кажется, цитирует здесь Г. Шталя: «Тело… есть не что иное, как гидравлическая машина» (см.: [Sutter 1988: 135]). В «Правилах для соблюдения здоровья», изданных П. Богдановичем в 1788 г., отдельный раздел посвящен целительной пользе «истребления мокрот из тела чрез нарочно делаемые раны»: достаточно не давать таким ранам заживать, и «вязкие мокроты» будут удаляться с крово- и гноеистечением [Богданович 1788]. В 1794 г. в перечне терапевтических наставлений, регулярно печатавшихся на страницах «Санкт-Петербургских врачебных ведомостей», указывается на чрезвычайную пользу испражнений и «непреметной испарины»: «Если удержано будет долгое время то, что должно быть извержено из тела, то не только приключаются от сего многокровие, но и соки принимают различные вредные свойства» [Санкт-Петербургские врачебные новости. 1794. № 42. С. 127]. В изданном тогда же «Деревенском врачебнике» штаб-лекаря X. Роста основные меры врачебной помощи также ограничиваются «кровопусканием, перевязыванием ран и поставлением промывательного» [Рост 1793] [217] .
217
В начале XIX в. практика прочистки кишечника и кровопускания остается универсальной [218] , хотя венесекцию отчасти оттесняет венепункция – ланцет медика все чаще уступает место лечебным пиявкам, а среди медицинских инструментов появляется специально сконструированный для кровоизвлечения шприц (т. н. искусственная пиявка) [219] . Исторически первые письменные упоминания о лечебном применении пиявок в европейской медицине также относятся к Античности: Никандр Колофонский (II в. до н. э.) посвящает ему стихотворные строки в дидактических поэмах, посвященных противоядиям и целебным средствам (Theriaka, 930; Alexipharmaka, 495–500). Плиний Младший рекомендует ставить пиявки при «ломоте и всякой лихорадке». Отдельное сочинение о пиявках приписывается Галену (De Hirudinibus) [Brain 1986: 148, 150; Marderasian 1999: 1–12; Upshaw, O’Leary 2000: 313–314]. Торжество гуморальной теории и «очистительных» практик терапии в XVII–XVIII вв. возвращает античным методикам прежнюю жизнь: кровопускание с помощью пиявок – бделлотерапия (греч. – пиявка), или гирудотерапия (лат. hirudo), – рекомендуется при заболеваниях сердца, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, гинекологических нарушениях (доводы в пользу соответствующего лечения черпаются, между прочим, из трактата Иеронима Нигрисоли «О приставлении пиявок к внутренним частям матки», 1665), при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, гонорее, лихорадке, геморрое, импотенции и т. д. В начале XIX в. приверженцами бделлотерапии были ведущие российские медики М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский. Тогда же пиявок начали исследовать лабораторно: проф. К. Дьяконов в 1809 г., исследуя кровь, находившуюся в желудке пиявки от одного дня до двух месяцев, в статье «Изменение человеческой крови в пиявке» предположил, что «несвертываемость крови и растворение кровяных шариков указывает на существование в кишечном канале пиявки какого-то растворяющего деятеля». (Спустя восемьдесят лет догадка Дьяконова была подтверждена: в 1884 г. Хайкрафт получил из тела пиявки антикоагулирующий экстракт, названный герудином, замедляющий свертывание крови и предотвращающий ее гниение.) 1820–1840-е гг. могут быть названы апофеозом бделлотерапии: в это время в России использовалось до 30 млн пиявок в год, а около 70 млн вывозилось в Западную Европу, особенно во Францию, где употреблялось от 80 до 100 млн пиявок в год [Graf 2000: 147–153]. Практика поддерживается медицинской теорией: один из наиболее авторитетных клиницистов эпохи, французский врач Франсуа Бруссе (Broussais, 1772–1838), доказывал, что большинство болезней вызывается воспалением тканей от избыточного аккумулирования крови в тех или иных частях тела [Adam 2001: 65]. Общим или местным кровопусканием посредством пиявок лечили воспаление мозга, болезни почек и печени, болезни суставов, туберкулез, эпилепсию, истерию, гонорею и ряд других болезней. Известно, что умирающему от заражения брюшины Пушкину Н. Ф. Арендт предписывает клистир и пиявки [220] . Диагностических противопоказаний к кровоизвлечению нет; пиявки ставятся, как правило, прежде, чем формулируется сам диагноз. В 1840 г. врач Гласс описывал лечение больных, которым при поступлении в госпиталь назначали до 80 пиявок («Друг здравия», № 44). Н. И. Пирогов в монографии «Начала общей военно-полевой хирургии» (1881) подсчитал, что иногда он ставил от 100 до 200 пиявок единовременно: «Даже в простых переломах, где только замечалась значительная опухоль, тотчас же ставились пиявки». Врач А. Тарасенков, лечивший Гоголя накануне смерти, вспоминал, как консилиум авторитетных московских врачей (профессоров А. И. Овера, А. Е. Эвениуса, Клименкова) пытался спасти умиравшего от истерической анорексии писателя насильственным проставлением пиявок:
218
Редкий пример критики кровопускания, исходящей в конце XVIII в. от врача, – анонимная статья «О кровопускании», опубликованная в 1792 г. в журнале «Санкт-Петербургские врачебные ведомости» (№ 2–4). Автор, вопреки бытующему мнению и осознаваемому им «огорчению» коллег, настаивает, что «кровопускание, вообще взятое, приносит более вреда, нежели пользы, и, выключая немногие только случаи, впрочем никогда предпринимаемо быть не должно». Возможно, что автором статьи был И. Г. Еллизен, сотрудничавший, судя по всему, в издании самого журнала [Георги 1794: 563; Громбах 1953: 197–198], известный масон, филантроп и, как многие масоны, убежденный апологет фармакопеи [Еллизен 1797]. О роли масонов в организации аптечного дела см.: [Вернадский 1917: 211–214]. О масонской и филантропической деятельности Еллизена: [Пыпин 1916: 400–406 M"uller-Dietz 1995: 35–41].
219
См. также: [Bennion 1979: 40–50].
220
Вопрос о правильности лечения Пушкина остается предметом медицинских дискуссий до сих пор; см. напр.: [Журавский 2000]. В отличие от Журавского, И. Григович полагает, что лечение производилось правильно, хотя «примененная Н. Ф. Арендтом клизма вызвала у раненого шок и резко ухудшила его состояние. Врач, назначая клизму, не предполагал ранение крестцовой кости, а клизма была в то время одной из самых распространенных лечебных процедур при перитоните, который предполагался у Пушкина», пиявки (по 25 штук единовременно) также «ослабили состояние больного», но «для того времени применение пиявок являлось основным в лечении перитонита» [Григович 2003]. Сам Пушкин, кстати сказать, «прописал» пиявки лишившемуся чувств Дубровскому: «Уездный лекарь, по счастию не совершенный невежда, успел пустить ему кровь, приставить пиявки и шпанские мухи. К вечеру ему стало легче, больной пришел в память» [Пушкин 1937–1949: 172. Т. 8].
Когда я возвратился через три часа после ухода <…> уже ванна была сделана, у ноздрей висели шесть крупных пиявок; к голове приложена примочка. Рассказывают, что <…> когда ставили пиявки, он повторял „не надо!“, потом, когда они уже были поставлены, твердил: „Снимите пиявки, поднимите (от рта) пиявки!“ При мне они висели еще долго, его руку держали силою, чтобы он до них не касался. Приехал <…> Овер и Клименков; они велели подолее поддерживать кровотечение [Шенрок 1897: 861–862 (курсив мой. – К. Б.)] [221] .
221
«Пожалуй, наиболее пугающей проблемой, связанной с использованием пиявок, является их врожденная тяга переваривать пищу в темных и укромных местах. Без зоркого глаза врача или медсестры предприимчивая пиявка может забраться в рану или, что еще хуже, в рот пациента» [Adam 2001: 66].
В. И. Шенрок, опубликовавший в конце 1890-х гг. мемуары Тарасенкова в Материалах для биографии Гоголя, не удержался при этом от характерного и понятного сегодня комментария: «Грустно и страшно думать, что врачи, желая пользы пациенту <…> истязали его и только напрасно, но беспощадно, отравляли его последние часы» [Шенрок 1897: 862] [222] . В конце XIX в., когда были написаны эти строки, доверие к кровопусканию и клистиризации было уже существенно подорвано не только в глазах неспециалистов, но и самих врачей.
222
В. Набоков эмфатически риторизует негодование Шенрока, чтобы передать «до странности телесный характер его гения», и усматривает «что-то до ужаса символическое в пронзительной сцене, когда умирающий тщетно пытался скинуть чудовищные черные гроздья червей, присосавшихся к его ноздрям. Мы можем вообразить, что он чувствовал, если вспомним, что всю жизнь его донимало отвращение ко всему слизистому, ползучему, увертливому, причем это отвращение имело даже религиозную окраску» [Набоков 2000: 404, 406].
В ретроспективе медицинской науки основной причиной охлаждения врачей второй половины XIX в. к кровопусканию и клистиру привычно указывается «вытеснение» гуморальной теории – целлюлярной. Представление об особой роли, которую играет в патогенезе жидкостная дисфункция организма, сменяется предположениями о патогенетической роли тканей, клеток и микробов [Ackerknecht 1948: 562–593; Давыдовский 1956: 3–49]. Драматически масштабным поводом задуматься о терапевтической эффективности кровопускания стали холерные эпидемии. М. П. Погодин, бывший в 1830 г. свидетелем ученых разногласий о терапии холеры, описывал С. П. Шевыреву заседание Медицинского совета: «Доктора спорят, и я насмотрелся на их штуки. Газ (доктор Ф. И. Гааз. – К. Б.) <…> начинает речь: „По всем моим тщательным наблюдениям и многократным опытам, я удостоверился, что кровопускание есть самое убийственное средство, и потому вот вам мой ланцет, г-н Маркус!“ (секретарь совета). В эту же минуту с другой стороны Мухин начинает: „По всем моим наблюдениям и опытам, я удостоверился, что кровопускание есть спасительное средство“» [223] . Введение асептики и антисептики еще более скомпрометировало настораживающие в гигиеническом отношении традиционные средства «прочищающей» терапии. Вместе с тем следует подчеркнуть, что уже в XVIII в. гуморальная теория представляла собою не одну теорию, а конгломерат теоретических концепций, обнаруживавших единство на уровне исходных, но не всегда эксплицированных предпосылок. Терапевтическое применение кровопускания и клистира также лишь частично объясняется интерпретационными частностями оправдывающих их применение концепций, но подразумевает более широкий – не только собственно научный (в смысле Ideengeschichte), но и строго не специализированный дискурс медицинской практики.
223
Цит. по: [Барсуков 1890: 216]. Упомянутый Погодиным Е. О. Мухин – знаменитый врач, профессор Московского университета, автор одной из первых в России работ о холере: [Мухин 1830]. К 1880-м гг. неэффективность кровопускания при холере не вызывает сомнений: [Quain 1885: 111].
В приложении к европейской культуре удобным критерием для соответствующего различения представляется предложенное Эрвином Аккеркнехтом выделение трех этапов в развитии европейской медицины: традиционная для Античности и сохранявшая свою доминирующую роль вплоть до эпохи позднего Просвещения «медицина у постели» (bedside medicine) в конце XVIII – начале XIX в. уступает место «госпитальной медицине» (hospital medicine), вытесняемой во второй половине XIX в. «лабораторной медициной» (laboratory medicine) [Ackerknecht 1967: VII–XI] [224] . Наступившее к концу XIX в. равнодушие к терапевтическому применению «очистительных» методик со стороны врачей выразило с этой точки зрения не просто замену одной медицинской теории – другой, но прежде всего – радикальное обновление риторических и коммуникативных моделей социального взаимодействия.
224
См. также статьи в сб.: [Laboratory Revolution 1992].
Верный кровопусканию и бделлотерапии профессор Г. А. Захарьин (более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета, лечивший Александра III и Л. Н. Толстого) в лекциях 1880-х гг. с неодобрением констатировал, что во времена его студенчества «кровоизвлечения, местныя и общия, делались часто и щедро <…> хотя… [и] в постоянно уменьшавшемся размере. <…> За три года моего пребывания за границей нигде, ни в одной клинике, как Германии, Австрии, так и Франции, я не видел употребления кровопусканий. Возвратясь в Москву, нашел и здесь начало такой же реакции, приведшей к тому, что лет через 8 или 10 после того в практике <…> установилось почти то же отрицательное отношение к кровеизвлечению, как и в Западной Европе. <…> Интересно замечание Jurgensen, откровенного скептика по отношению к кровеизвлечению, так говорящего о себе: „Я лично, быть может, слишком уже боюсь крови и потому лучше удержусь от высказывания своего взгляда“» [Захарьин 1910] [225] . В интерпретации Захарьина доверие кровопусканию обозначает доверие опыту, а не новомодному поветрию. Страх перед кровью, в котором, по словам Захарьина, сознается европейский авторитет, может служить в данном случае симптоматической особенностью новой медицины, все в большей степени «отступающей» от конкретных больных в сторону абстрактно «конструируемой» болезни.
225
О спорах этого времени вокруг кровопускания: [Randolf 1935: 177]. Современный взгляд на терапевтическую пользу пиявок: [Minkin 1990: 4–6; Zhivoglyad 1998: 280–282; Стояновский 2002].
Занятно, что сам Захарьин, активно применявший в своей терапевтической практике пиявки и кровопускание, снискал скандальную известность и неприязнь со стороны московских врачей и студентов-медиков из-за откровенной «коммерциализации» своей частной практики. Публицисты 1890-х гг. без устали подсчитывали суммы гонораров, получаемых Захарьиным от больных, и упрекали его в забвении социальных идеалов медицинской профессии (вынудив его в конечном счете оставить университетскую кафедру) [Гукасян 1948]. Убеждение в приоритетах «общественного служения», привычно связываемого в сознании современников с харизматическими личностями вроде Н. И. Пирогова, Рудольфа Вирхова, в контексте антизахарьинской критики вообще продемонстрировало свою оппозиционность к институту частной практики. Редактор влиятельной газеты «Врач», особенно усердствовавшей в критике захарьинцев и других частнопрактикующих знаменитостей конца XIX в. (Шарко, Бильрота, Склифосовского), доктор В. А. Манасеин (1841–1901) декларировал собственным примером доблести бессребреничества и общественного подвижничества: оставив частную практику, Манасеин выступал инициатором создания благотворительных фондов, распространения санитарно-гигиенического просвещения и утверждения социальных принципов врачебной этики (закономерно, что в советские годы упор на общественной функции здравоохранения совершенно вытеснил частную практику на периферию социальной повседневности) [Frieden 1981: 113–117; Иванюшкин 1998]. Общество конца XIX в. ждет от врача самозабвенного альтруизма, но самое главное – борьбы с болезнями как таковыми. Пользование конкретного пациента отступает перед необходимостью врачевать болезни, угрожающие не только – и не столько – отдельному пациенту, но обществу в целом [Щепин и др. 1983: 65–71; Билибин, Царегородцев 1970: 87 и след.] [226] . Дело не меняется при этом от того, какова эта болезнь – эпидемическая холера или геморрой. Для идеологии, делающей упор на «лабораторной медицине», геморрой – это тоже своего рода эпидемия: врач обязан прежде всего бороться с болезнью и лишь потом – лечить больного.
226
В России в утверждении этого тезиса кардинальную роль сыграла деятельность Пироговского общества и развитие земской медицины [Vucinich 1970: 229; Заблудовский 1960: 347].
Кровопускание и клистир, манифестирующие собою традицию «старорежимной» медицины и репрезентирующей ее идеологии, мало соответствуют контексту общественного служения врача-профессионала. Можно сказать, что в то время, когда частнопрактикующий врач держит в руках ланцет и клизму, врач-общественник – пробирку с вакциной для коллективных инъекций. Соответствующим образом распределяются и литературные роли: дегенеративная Улитушка в «Господах Головлевых», воплощающая мракобесие нарисованного Салтыковым-Щедриным мира, состоит в головлевском доме «в качестве аптекарши и лекарки» и особенно замечательна тем, «сколько она поставила в своей жизни горчичников, рожков и в особенности клистиров! Ставила она клистиры и старому барину Владимиру Михайлычу, и старой барыне Арине Петровне, и молодым барчукам всем до единого – и сохранила об этом самые благодарные воспоминания» [Салтыков-Щедрин 1938: 204] [227] . Не жаловавший врачей Толстой вспомнит о кровопускании в «Войне и мире», чтобы – вопреки надеждам на традиционную терапию – вернуть к жизни Пьера Безухова: «Несмотря на то, что доктора лечили его, пускали кровь и давали пить лекарства, он все-таки выздоровел» [Толстой Л. Н. 1933: 203]. В послереволюционные годы Гиляровский будет иронизировать над сторонниками кровопускания, описывая захолустные бани 1880-х гг., иллюстрирующие в его глазах наследие допотопного (хотя и вызывающего некоторое умиление) прошлого:
227
В том же контексте клистир упоминается в первоначальном тексте «Губернских очерков» М. Е. Салтыкова-Щедрина. Взяточник-лекарь пугает здесь мужиков тем, что будет лечить их от холеры, ставя им клистир. Мужики откупаются от лечения деньгами. Пассаж с этим анекдотом, как вполне скабрезным, будет вычеркнут цензором и не войдет в опубликованный текст произведения (напечатан в примечаниях к «Губернским очеркам» в: [Салтыков-Щедрин 1965: 523]).
На окраинах встречались вывески с надписью: «Здесь стригут, бреют, ставят пиявки и пущают кровь». Такая вывеска бывала обыкновенно над входом, а по его сторонам обычно красовались две большие длинные картины, показывавшие, как это производится. На одной сидит человек с намыленным подбородком, другой держит его указательным и большим пальцами за нос, подняв ему голову, а сам, наклонившись к нему, заносит правой рукой бритву, наполовину в мыле. На другой стороне сидит здоровенный, краснорожий богатырь в одной рубахе с засученным до плеча рукавом, перед ним цирюльник с окровавленным ланцетом, – значит, уж операция кончена; из руки богатыря высокой струей бьет, как из фонтана, кровь, а под рукой стоит крошечный мальчишка, с полотенцем через плечо, и держит таз, большой таз, наполовину полный крови. Эту операцию делали тоже в «мыльнях», но здесь мальчика с тазом не было, и кровь спускали прямо на пол. «Открывание крови» было любимой операцией крючников, ломовиков, мордастых лихачей, начинавших жиреть лавочников и серого купечества [Гиляровский 1984].