Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера
Шрифт:
VI.з- Депрессия Различные виды депрессий Мы все чувствуем себя лучше в летнее время и чуть менее приятно зимой. Но у некоторых людей смена времен года очень сильно сказывается на настроении. Летом их поведе¬ ние становится гипоманиакальным, а то и по-настоящему маниакальным, но зато зимой они впадают в глубокую де¬ прессию. По-английски это называется Seasonal Affective Di¬ sorder, что дает образное сокращение SAD* [сезонное аффек¬ тивное расстройство]. Германский бундесканцлер Вилли Брандт часто впадал в депрессию, когда дни становились ко¬ роче с наступлением осени. Он не желал тогда никого видеть, даже собственную жену. Сезонная депрессия довольно часто имеет ярко выраженный генетический компонент. Меньшее количество солнечного света зимой представляет собой фак¬ тор риска для SAD, а солнечный свет уменьшает симптомы депрессии. В США есть даже страховые компании, которые отправляют людей с SAD из северной части страны в южные штаты, чтобы они там быстрее избавились от депрессии. Биологические часы, которые являются часами не только для дня и ночи, но и дня времен года, получают информацию непосредственно о количестве света в окружающей среде и играют важную роль при SAD. Небольшие изменения в генах, управляющих функциями биологических часов, становятся факторами риска для возникновения подобных депрессий. Биполярная депрессия, с периодами чередования мании и депрессии, может возникать вне явной связи с временем года. Когда г-жа Де Фриз после прогулки с собакой в близле¬ жащих дюнах вернулась домой, она увидела своего мужа, который только что вышел на пенсию, сидящим за обеденным столом без признаков жизни. Она немедленно набрала 112. «Скорая» приехала
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции сионально реанимировать ее мужа, но, увы, безуспешно. В те дни, пока гроб с телом ее мужа еще стоял в комнате, она была полна энергии и хлопотала без устали. После кремации ак¬ тивность ее еще более возросла. Она была в состоянии гипо¬ мании, через несколько дней перешедшем в настоящую ма¬ нию. Она делилась со своими знакомыми воспоминаниями о муже и при этом не переставая смеялась. Среди ночи она вызвала полицию, а затем с хоккейной клюшкой наброси¬ лась на полицейских. Когда она стала угрожать ножом своей взрослой дочери, потому что та, так же как и ее умерший отец, не хотела отправиться в психиатрическую больницу для лече¬ ния электрошоком, положение стало невыносимым. Потре¬ бовались долгие уговоры, прежде чем г-жу Де Фриз удалось поместить в клинику. Там ее мания, несмотря на лекарства, вначале еще больше усилилась, насколько эго вообще было возможно. Она возбужденно рассказывала, что уже давно хотела пожить в этом прекрасном отеле, и после больничной трапезы оставляла на подносе гульден на чай за прекрасное обслуживание. Она пела и скакала по всей клинике рука об руку с подругой, каждый день приходившей к ней, и пред¬ ставила ее своему «старому школьному товарищу». Бедняга никогда не был ее школьным товарищем и был вне себя от навязанной ему роли и воспоминаний, которыми она его забрасывала и о которых он не имел ни малейшего представ¬ ления. Состояние г-жи Де Фриз улучшилось на короткое вре¬ мя, после чего она впала в тяжелейшую депрессию. К счастью, она полностью выздоровела и с тех пор не нарадуется на сво¬ их восьмерых внуков. Государственный секретарь Гер Клейн страдал биполярной депрессией (см. XVI.7). Периоды гипома¬ нии у людей с такой формой депрессии могут быть исклю¬ чительно продуктивными. Композитор Роберт Шуман напи¬ сал более двадцати сочинений в фазах гипомании в 1840 и 1849 гг. и ничего в депрессивные периоды 1844 и 1854 гг Зимой 1854 года Шуман пытался покончить жизнь самоубийством, 172
YI-3- Депрессии бросившись в ледяную воду Рейна. Его спасли, и послед¬ ние два года жизни он провел в психиатрической клинике. Йоханнес Брамс был глубоко потрясен болезнью и смертью своего друга и начал сочинять Еin Deutsches Requiem [Немецкий реквием], который посвятил Шуману, своей матери и всему человечеству. У российского руководителя Никиты Хрущёва гипома- ниакальные и депрессивные фазы сменяли друг друга. После того как его сместили в 1964 году, он вилл в затяжную депрес¬ сию. Наличие биполярного расстройства часто категориче¬ ски отрицают прежде всего у государственных деятелей, ибо всегда возникает вопрос, в какой мере человек в гипомани- акальном, а то и в маниакальном состоянии может нести ответственность за принимаемые решения. Уинстон Черчилль переживал иногда периоды глубокой депрессии, называя ее своим «черным псом»*. Но, по свидетельству личного секре¬ таря, у него бывали также состояния «невероятного возбуж¬ дения». Ему были свойственны «резкие смены настроения, вспышки энергии». Никто тогда не говорил ни о гипомании, ни о мании, но, согласно различным свидетельствам, дело могло обстоять именно так. Линдон Джонсон, ставший в 1963 году президентом Соединенных Штатов после убийства Джона Ф. Кеннеди, после операции по поводу почечно-камен¬ ной болезни находился в столь сильной депрессии, что со¬ бирался подать в отставку, а его резкость и вспыльчивость выглядели маниакальными. Он также страдал биполярным расстройством. Принимал ли он лекарства против этой болез¬ ни, нам не известно. Если человек переживает исключительно периоды де¬ прессивного состояния, без фаз гипомании или мании, в * Black dog, черный пёс — призрачное видение британских народ¬ ных сказаний, пёс громадных размеров, с горящими глазами, встре¬ ча с ним предрекает смерть или несчастье. 173
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции этом случае говорят об униполярной депрессии, или большой депрессии, одним из подвидов которой является меланхоли¬ ческая депрессия, отличающаяся сильным расстройством ритма день/ночь и отсутствием аппетита. Депрессию, вы¬ званную преднизоном или схожими препаратами, называют атипичной депрессией. При этой депрессии отмечаются по¬ вышенный аппетит и повышенная сонливость. Области и системы мозга, затронутые при депрессии У депрессивных больных некоторые группы клеток в гипо¬ таламусе гиперактивны. У многих таких больных крайне активирована стрессовая ось, то есть ось гипоталамус-гипо- физ-надпочечники. Исследуя постмортальный материал моз¬ га от доноров, всю жизнь переживавших периоды тяжелой депрессии, мы определили, что число мозговых клеток, про¬ изводящих кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипоталамусе, было сильно увеличено даже в том случае, если больной умер вне фазы депрессии. Это согласуется с ги¬ потезой, что стрессовая ось была сильнее активирована уже в период развития. Активация КВГ-нейронов участвует в сим¬ птоматике депрессии, и у подопытных животных при инъек¬ ции КВГ в мозг можно было наблюдать те же симптомы: сниже¬ ние аппетита, изменение моторики, нарушение сна, страхи и отсутствие интереса к сексуальному поведению. Также и другие стресс-гормоны: гормон гипоталамуса вазопрессин и гормон коры надпочечников кортизол выделялись в увели¬ ченных количествах и относились к симптомам депрессии. В стволе мозга также находятся три стрессовые системы, которые вырабатывают химические трансмиттеры норадре¬ налин, серотонин и дофамин и регулируют многие области мозга, в том числе и гипоталамус. Исследователи случайно вышли на след их возможного участия в депрессии из-за по¬ 174
VI.з- Депрессия бочного действия резерпина, который часто назначают при высоком давлении. Это лекарство вызывает снижение нора¬ дреналина и серотонина в мозговом стволе, но его побочное действие часто выражается в наступлении депрессии. Проти¬ воположным образом первые антидепрессанты, МАО (моно- аминоксидаза)-ингибиторы, вызывали увеличение в мозге норадреналина и серотонина. Наиболее распространенный в настоящее время антидепрессант состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonine- re-uptake-inhibitor, SSR1), препарата, повышающего концен¬ трацию серотонина. Так возникла гипотеза, что депрессию, возможно, вызывает ненормально низкая концентрация в мозге норадреналина или серотонина. Эта гипотеза приоб¬ рела необычайную известность как в научно-популяризатор¬ ской прессе, так и среди врачей. Однако лишь у незначитель¬ ного числа больных низкое содержание серотонина в мозге действительно является причиной депрессии. Уже тот факт, что проходит несколько недель, пока скажется действие SSRJ, хотя концентрация серотонина повышается практически сразу, говорит о том, что связь между серотонином и депрес¬ сией не столь однозначна. Прежде всего у людей, страдающих депрессией и испы тывающих сильное чувство страха, содержа¬ ние серотонина действительно может быть заметно нарушено. Низкий уровень серотонина и норадреналина устанавливают в спинномозговой жидкости больных, покончивших жизнь самоубийством, например бросившихся под поезд. У них также повышен уровень стрессового гормона кортизола. До¬ фамин, химический трансмиттер системы вознаграждения, также причастен к депрессии. Низкая активность дофамина является вероятной причиной того, что в состоянии депрес¬ сии ничто не доставляет удовольствия и всё невкусно. При исследовании постмортального материала мы обна¬ ружили, что супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus), биологические часы нашего мозга, снижает активность во время депрессии. Этим объясняется 175
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотвор¬ ное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий.
VI.з. Депрессия необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префрон¬ тальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффек¬ тивен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следуют просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его от¬ ключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произой¬ ти нарушения памяти. Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдер¬ живает стрессовую ось. Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин- высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормажи¬ ваются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Стра¬ дающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источ¬ ников света иногда выходит из-под контроля и может при¬ вести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опас- 177
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции ность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечно¬ го света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сель¬ ской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провес¬ ти ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго. При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее — нарушение в развитии мозга — этими видами лечения устра¬ нена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто. VI.4 Синдром Прадера-Вилли Я социальный работник в одном из учреждений в за¬ падной Айове. Мне довелось встретиться с человеком, которому поставили диагноз «синдром Прадера-Вил¬ ли». Ему 42 года, и на протяжении последних несколь¬ ких лет мы видели, что он слабеет и телом, и духом. Поэтому я хотел бы спросить Вас, не знаете ли Вы вра- ча-терапевта или психиатра поблизости от Омахи в Небраске, с которым мы могли бы связаться и кото¬ рый мог бы оказать ему помощь. Наш пациент чело¬ век очень приятный в общении, и нам очень грустно видеть, как он борется со своим душевным недугом. Заранее благодарю за Ваши сгарания. У богатого японского бизнесмена, директора фирмы запасных частей для автомобилей, была жена, биолог по профессии, и две симпатичные дочери. Поскольку в Японии невозмож¬ на
VI.4- Синдром Прадера-Вилли но, чтобы девушка унаследовала от отца пост руководители фирмы, супруги решили подумать о третьем ребенке. Во вре¬ мя беременности женщина почти не ощущала жизненных проявлений младенца, роды случились тремя неделями рань¬ ше срока и проходили гораздо дольше и тяжелее, чем в двух предыдущих случаях. Но это был мальчик! Ребенок был до того слаб, что не мог сосать, и его пришлось вскармливать через зонд. Через полтора года ребенок стал есть, но как! Он никак не мог насытиться, с криками требовал еще и еще и быстро полнел. На четвертом году жизни ему был поставлен диагноз: синдром Прадера-Вилли. Родителям объяснили, что ребенок будет отставать в развитии и что всю жизнь нужно будет бороться, чтобы он не стал чрезмерно толстым и не приобрел сахарную болезнь, со всеми связанными с этим опасностями. Мать снабдила электронными замками все шкафы, где помещалось что-либо съедобное, проводила це¬ лый день в упорном стремлении учить сына, прививать ему навыки, занимать его — лишь бы отвлечь его от постоянных мыслей о еде. Поэтому для больного синдромом Прадера-Вил¬ ли ребенок выглядел на удивление неплохо. Но несмотря на все старания, мать не могла помешать тому, что мальчик время от времени испытывал приступы ярости. Она вступи¬ ла в японское Объединение синдрома Прадера-Вилли и по¬ сетила вместе с сыном устраиваемый раз в два года Между¬ народный конгресс, на котором исследователи встречаются с родителями, чтобы поучиться друг у друга. Родители часто берут с собою детей с синдромом Прадера-Вилли, и в само¬ лете тогда можно видеть всех этих невероятно толстых Miche- lin-человечков обоего пола из Европы, Японии, Индии и из Северной Африки, выпирающих из своих кресел, с маленьки¬ ми ручками и ножками и типичными миндалевидными глаза¬ ми. Чтобы найти место, где проходит конгресс, нужно просто идти вслед за ними. Здесь мать нашего японского мальчика узнала о новой терапии гормоном роста, которая у детей с 179
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции синдромом Прадера-Вилли нормализует обмен веществ, так что даже самые полные дети могут вернуть себе нормальную фигуру и положить конец беспрерывному голоду. К счастью, женщина могла позволить себе это новое, очень дорогое лече¬ ние, не оплачиваемое японской медицинской страховкой. Синдром Прадера-Вилли в США известен как НЗО-синд- ром (hypomentia, hypotonia, hypogonadism + obesitas [слабо¬ умие, пониженный мышечный тонус, недоразвитие половых желёз + тучность]). Эти симптомы вызваны прежде всего на¬ рушенными функциями гипоталамуса. Трудные роды могут рассматриваться как первый симптом нарушения работы детского гипоталамуса, потому что он играет активную роль в выборе момента начала родов и в ускорении процесса ро¬ дов (см. II.1, 2). У многих больных с синдромом Прадера-Вилли в 15-й хромосоме, унаследованной от отца, небольшая частичка от¬ сутствует; у остальных больных эта частичка не функциони¬ рует. Противолежащая часть хромосомы, унаследованная от матери, на ранней стадии развития была химически пода¬ влена и поэтому не может компенсировать отсутствующую или недействующую часть унаследованной от отца хромо¬ сомы. Феномен, позволяющий установить по хромосоме, что было унаследовано от отца, а что от матери, получил наиме¬ нование импринтинг. В синдроме Прадера-Вилли мы откры¬ ли, что nucleus paraventricularis (паравентрикулярное ядро) в гипоталамусе, центре автономного и гормонального управ¬ ления, на треть меньше, чем обычно, и содержит лишь по¬ ловину обычно имеющихся там окситоциновых нейронов. Окситоциновые нейроны, передающие свои трансмиттеры в мозг, это «нейроны насыщения». Выключение этих нейро¬ нов у подопытных животных приводит к увеличению аппети¬ та и к ожирению. Так что уменьшенное число окситоциновых нейронов при синдроме Прадера-Вилли является, вероятно, 180