Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера
Шрифт:
VI.4- Синдром Прадера-Вилли причиной отсутствия ощущения сытости, независимо от по¬ глощаемой пищи. Мы всё еще продолжаем поиски связи между Прадера-Вилли-генами в хромосоме 15 и расстройст¬ вом функций гипоталамуса. Через сеть Прадера-Вилли-родителей и -исследователей мы получили вопрос от матери, работающей сестрой в боль¬ нице в Новой Зеландии. У своего 39-летнего сына она заме¬ тила симптомы, которые наблюдала при старческом слабо¬ умии. Может ли при синдроме Прадера-Вилли существовать опасность преждевременного старения и возникновения болезни Альцгеймера? Это был совершенно новый вопрос, потому что до сих пор при синдроме Прадера-Вилли прежде¬ временного старения не наблюдали. При исследовании моз¬ га немногих пациентов, которые были старше 40 лет, мы действительно находили изменения, типичные для болезни Альцгеймера (см. XIX.1). С тех пор мы продолжали через эту же сеть получать со всего мира сообщения о ранней демен¬ ции больных с синдромом Прадера-Вилли (см. эпиграф). Не¬ которые думают, что слабоумие начинается уже к 30 годам, другие сообщают о резком ухудшении к 40-летнему возрасту. Систематические исследования этого явления уже начались. Относится ли раннее начало болезни Альцгеймера к симпто¬ мам синдрома Прадера-Вилли — или к этому приводит чрез¬ мерное ожирение? Ибо ожирение, в конце концов, сопрово¬ ждают симптомы, известные как факторы риска для болезни Альцгеймера: сахарный диабет, сосудистые заболевания, ги¬ пертония и высокий уровень холестерина. В последнем слу¬ чае нам предстоит ожидать взрыва раннего старения мозга и болезни Альцгеймера из-за непомерного ожирения, кото¬ рое охватило весь мир. 181
VI.
VI.5- Ожирение ти бедер, груди и, особенно у суринамских женщин, в ягоди¬ цах; у мужчин же растет живот. Ожирение наступает из-за постоянного переедания, уменьшения физических нагрузок и малоподвижности. Кроме того, мы потребляем больше углеводов и жиров и меньше белков, чем раньше. Однако столь большое число людей с избыточным весом не объяс¬ няется исключительно нашей неспособностью бороться с перееданием. Предрасположение, безусловно, также играет роль. Ожирение включает в себя важный генетический ком¬ понент. Исследования близнецов, приемных детей и семей показывают, что 80% вариаций веса тела приходятся на долю генетических факторов. Некоторые люди достигают столь чрезмерного веса, что сердце не поспевает за его увеличением, и они рано умира¬ ют. Некоторые оказываются настолько тучными, что при необходимости в стационарном лечении их невозможно транспортировать по лестнице обычным путем, и с помощью технических средств их извлекают через окно. Ряд генетиче¬ ских факторов чрезмерного ожирения, регулирующих в ги¬ поталамусе аппетит и обмен веществ, в настоящее время уже известен. Генетической формой ожирения является синдром Прадера-Вилли (см. VI.4). Эти больные бывают настолько тучными, что из-за жирового фартука, свисающего на поло¬ вые органы, уже не видно, мужчина это или женщина. Обыч¬ но гипоталамус регистрирует количество жира, сохраняемого телом, измеряя количество вырабатываемого жировой тка¬ нью гормона лептина. Вследствие мутаций в генах лептина или в его рецепторе гипоталамус фиксирует недостаточность жировой ткани и побуждает к постоянному поглощению пшци, что приводит к смертельному ожирению. Описаны также мутации, ведущие к тому, что мозг больше не образу¬ ет шшфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH) или не принимает его посланий. Это вещество обеспечивает пиг¬ ментацию волос и сдерживает аппетит; мутации в этой си¬ 183
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции стеме приводят к тому, что дети становятся невероятно тол¬ стыми и у них рыжие волосы. Кроме того, у этих детей не наступает половая зрелость. Сниженная чувствительность к a-MSH обнаружена у 4-6% чрезмерно тучных людей. Причи¬ ной ожирения может стать также мутация в рецепторе гор¬ монов коры надпочечников. Гормональные расстройства, например недостаточность гормонов щитовидной железы, гормонов роста или половых гормонов, так же как избыток кортизола, гормона коры надпочечников, также могут вести к ожирению. Некоторые лекарства, вроде лекарств от шизофрении, могут оказывать такое чрезвычайно неприятное побочное действие, как значительное прибавление веса. Мальчик, по¬ лучавший такое лекарство, за короткое время увеличил свой вес до 70 килограммов и после этого вообще не захотел при¬ нимать никаких медикаментов. Психические нарушения — депрессия, расстройства при¬ ема пищи, такие как булимия, и синдром, при котором ис¬ ключительно по ночам возникают приступы неукротимого аппетита, — также могут вести к ожирению. Изредка невро¬ логические процессы в гипоталамусе становятся причиной прибавления в весе. Когда я был ординатором в отделении педиатрии, мне доверили 8-летнюю девочку, невероятно пол¬ ную и при этом уверявшую, что ест она очень мало. Между тем она постоянно ела и всё время чем-то лакомилась. Причи¬ ной была опухоль, которая росла в гипоталамусе, из-за чего у девочки никогда не возникало ощущения сытости, и она думала, что ест мало. Дети, для которых первая половина пребывания в матке пришлась на Голодную зиму (1944-1945 гг.), были склонны к ожирению. Гипоталамус плода регистрирует недостаточность питания и так устанавливает системы в гипоталамусе, чтобы сохранялась каждая калория, попадающая в организм. И если потом вы живете среди изобилия пищи, вы рискуете очень сильно поправиться. Такая же проблема существует всё еще 184
VI.5- Ожирение у детей, рождающихся с малым весом, либо из-за того, что плацента матери не вполне справлялась с работой, либо из- за того, что мать курила во время беременности. Но и полно¬ та самой матери во время беременности, высокий уровень холестерина и перекармливание новорождённого могут зна¬ чительно повысить для ребенка опасность ожирения, когда он уже будет взрослым. Социальные, культурные факторы и влияние окружаю¬ щей среды со всей очевидностью играют роль в распростране¬ нии такого явления, как избыточный вес. Реклама всяческих лакомств, повсеместная доступность пищи быстрого приго¬ товления (fastfood) и привычка поесть как реакция на жиз¬ ненные проблемы заставляют волей-неволей нагуливать жи¬ рок. Более низкий социально-экономический статус также создает опасность приобретения избыточного веса. Теперь мы уже знаем, что промышленные вещества, распространяю¬ щиеся в окружающей среде, так называемые обесогены, даже в малой концентрации способны вызывать ожирение. К ним относятся эстрогены и вещества, нарушающие нормальную работу половых гормонов в период полового созревания (фак¬ торы эндокринных расстройств, например при производст¬ ве пластмасс), а также токсичные оловоорганические вещест¬ ва в пластмассах и краске. Хотя обжорство в ходе эволюции выступало как преиму¬ щество и полнотелость во времена Рубенса считалась краси¬ вой, толстые люди в наше время подвергаются дискримина¬ ции. Существует предвзятое мнение, что толстяки ленивы и глупы, у них отсутствует самодисциплина и они безынициа¬ тивны. Очень толстые люди вызывают даже физическое от¬ вращение. Опасности ожирения для здоровья неоспоримы. Есть более чем достаточно причин, чтобы похудеть. Однако наиболее эффективного рецепта от увеличения веса: помень¬ ше есть и побольше двигаться — очень трудно придержи¬ ваться. Выработка новой привычки в еде с помощью обрат¬ ной связи в виде мандометра — тарелки, взвешивающей всё, 185
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции что вы едите, — как показали недавние исследования, ка¬ жется эффективной. Объявленный чудодейственным средст¬ вом римонабант (каннабис-антагонист) должен был проти¬ востоять привычке к курению и препятствовать ожирению. К сожалению, он вызывал падение не только веса, но и наст¬ роения. Препарат повышает опасность депрессии и возник¬ новения навязчивых мыслей о самоубийстве. Поэтому заяв¬ ка на регистрацию римонабанта Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в США пока что была от¬ вергнута. Европейское агентство лекарственных средств по¬ требовало от производителя Занофи, чтобы все врачи полу¬ чили письмо, из которого было бы совершенно ясно, что они не должны прописывать этот препарат пациентам с депрес¬ сией или с риском депрессии. Проводились исследования с электродами, имплантируемыми в гипоталамус, но до сих пор это было неэффективно и как побочное действие стиму¬ лировало воспоминания о событиях далекого прошлого (см. ХН.З). Но и сами имплантируемые электроды также имели побочное действие. Электроды, которые вживляли в nucleus subthalamicus (субталамическое ядро) пациентам с болезнью Паркинсона для лечения моторных расстройств, часто при¬ водили к увеличению веса. Собственно говоря, вообще уже чудо, если в нашем обще¬ стве изобилия вы сумеете сохранить фигуру. VI.6 Кластерная головная боль Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз. Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение 186
VI.6. Кластерная головная боль этого метода в основном не столь велико — за одним исклю¬ чением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают серия¬ ми и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, кластеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но пример¬ но у 10% приступы случаются ежедневно или почти ежеднев¬ но, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односто¬ ронней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна так¬ же как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пре¬ быванием в местности с пониженным содержанием кисло¬ рода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины. Ряд причин позволяет рассматривать кластерную голов¬ ную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную актив¬ ность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы. Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной голов¬ ной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в про¬ цессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда при¬ ступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих 187
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции кластерной головной болью наблюдаются изменения в су¬ точном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровожда¬ ется также активацией области биологических часов. Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском меди¬ цинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лече¬ ния, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или ли¬ тий часто эффективны для предотвращения приступов. Серь¬ езная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ста¬ вится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные — от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубов. Обычно лишь около 20% та¬ ких больных не поддаются лечению. С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещест¬ ва. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов. Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая актив¬ ность, больному вживляли электрод и непрерывно его сти¬ мулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60% боль¬ ных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у 188
VI.б. Кластерная головная боль всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступа¬ ет не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции. Долговременная стимуляция кажется безопасной, но ка¬ ково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронно¬ эмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяют¬ ся функции целой сети структур мозга, участвующих в об¬ работке болевых сигналов. Механизм воздействия — это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не зна¬ ем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколь¬ ко французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в ка¬ кую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у дру¬ гой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По ис¬ течении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эф¬ фективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была слишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов элек¬ троды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожи¬ даемому результату. Но эффективность метода не была до¬ казана в контрольном исследовании. После согласия Комис¬ сии по этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным вклю¬ чением и выключением электродов. Пациенты отказались 189
VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано. Меж¬ ду тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возни¬ кает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования — дело далеко не простое. VI.7 Нарколепсия: слабость от смеха Когда он вошел, все больные нарколепсией сразу же стали смеяться и, уснув, попадали на пол. Нарколепсия — это расстройство сна. Больные нарколепси¬ ей в течение дня постоянно ощущают сонливость, им трудно сконцентрироваться, ночью сон часто прерывается. Это се¬ рьезные жалобы, но сами по себе не они специфичны для этого заболевания мозга. Кроме того, такие больные часто имеют избыточный вес, что также встречается весьма часто и вне связи с нарколепсией. У нарколепсии, однако, есть ряд типичных симптомов. В случае эмоционального переживания у многих больных наступает внезапное расслабление мышц рук и ног, сопровож¬ дающееся падением (рис. 18). Внезапная слабость возникает у них от смеха или от испуга, и кажется, что они потеряли сознание, но это не так. Впоследствии они могут совершенно точно рассказать, что происходило вокруг. Этот характерный симптом называется катаплексией. Один из наших докторан¬ тов был настолько приветлив и остроумен, что стоило ему появиться, как больные начинали смеяться, и те, кто страдал катаплексией, тут же падали на пол. Благодаря этому свойст¬ ву он был нашим тайным оружием в проводимых исследова¬ 190